La regulación estatal de las prácticas psi en nuestro país se ha limitado, hasta ahora, a la existencia de las corporaciones profesionales, de médicos y psicólogos, que a partir de su creación legal en 1944 (si bien en el caso de la psicología no se hizo efectiva hasta los años 70) impusieron la colegiación obligatoria en lo referido a las prácticas sanitarias y clínicas.

Es a este hecho a lo que las nuevas normativas, aprobadas en el 2003, aluden para justificarse como respuesta al “práctico vacío normativo”[1]. Hasta ahora pues, la práctica clínica pública era ejercida por aquellos especialistas reconocidos por el Estado tras una formación de postgrado impartida y supervisada por centros universitarios y/o acreditados. En el caso de los psicólogos esta práctica quedaba restringida a un numero muy reducido de plazas hospitalarias y ambulatorias en el ámbito de la salud mental.[2] Por lo que se refiere a la práctica privada no existe ninguna regulación específica en lo relativo al psicoanálisis ni a la psicoterapia ni tampoco ninguna restricción a la práctica clínica privada de los titulados en psicología.

2003: Un nuevo marco normativo

El derecho a la protección de la salud, la convergencia europea y la actualización de ese “vacío normativo” en relación a cuestiones como: el respeto a la intimidad, a la dignidad humana, al libre desarrollo de la personalidad son los principales motivos que aduce el legislador para promover un conjunto de normativas que han cambiado de manera radical el panorama psi en nuestro país produciendo una profunda inquietud y una creciente movilización en todos los sectores implicados (profesionales, asociaciones, universidad).

Estas normativas legales se iniciaron con la publicación en 1998 (si bien su aplicación efectiva ha sido en el 2003 debido a recursos judiciales) del Real Decreto que regulaba la especialidad de Psicología Clínica (PEPC) y se ha continuado con la Ley 44/2003 de 21 de Noviembre, de Ordenación de Profesiones Sanitarias y el Real Decreto 1277/2003, de 10 de Octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.

Estas normas nos afectan en tanto modifican el panorama actual de las prácticas psi: regulan lo público pero también lo privado, distinguen entre especialistas y generalistas, restringen ciertas funciones en relación a prácticas habituales en la psicología clínica (la atención a los trastornos mentales, p.e., queda reservada a los psiquiatras),...

Su finalidad es regular las condiciones del ejercicio profesional en los distintos ámbitos profesionales, en lo preventivo y en lo asistencial tanto en el ámbito público como en el privado.

No determina de forma cerrada las competencias de las profesiones sanitarias pero sienta las bases de estas, regulando los aspectos básicos de las profesiones sanitarias en su ejercicio por cuenta propia o ajena.

Sólo son considerados como profesionales sanitarios aquellos psicólogos que posean el Título de Especialista en Psicología Clínica, otorgado por el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, obtenido a través de la vía PIR (Psicólogo Interno Residente) o de la homologación.

Sus funciones se desarrollaran en los ámbitos asistencial, investigador, docente, de gestión clínica, prevención, información y educación sanitarias.

Solo podrán ejercer la profesión con tal carácter y ocupar puestos de trabajo con tal denominación en centros y establecimientos públicos y privados aquellos psicólogos que posean el Titulo de Especialista en Psicología Clínica.

No regula la práctica del psicoanálisis ya que en su momento (1989) el Ministerio de Sanidad rechazó la inclusión del mismo como técnica sanitaria en el catálogo de prestaciones públicas, lo cual no descarta futuras regulaciones.

La finalidad de este real decreto es regular las bases del procedimiento de autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios públicos y privados, establecer una clasificación, denominación y definición común para todos ellos. Crear un registro y catalogo general de los mismos.

Con él se determinan, con carácter básico, las garantías mínimas y comunes de seguridad y calidad que deberán exigir las comunidades autónomas para autorizar la apertura y puesta en funcionamiento de los centros, servicios y establecimientos sanitarios.

El R.D. entiende como actividad sanitaria el conjunto de acciones de promoción, prevención, diagnostico, tratamiento o rehabilitación, dirigidas a fomentar, restaurar o mejorar la salud de las personas, realizadas por profesionales sanitarios.

Define que se entiende por centros y servicios sanitarios, en ambos casos solo podrán solicitar autorización para los mismos o trabajar en ellos por cuenta ajena o propia, aquellos psicólogos que posean el titulo de especialistas en clínica, porque a partir de la entrada en vigor de la LOPS (21 de noviembre del 2003) la licenciatura de Psicología no se incluye como profesión sanitaria.

En cuanto a la definición de la oferta asistencial o de los centros sanitarios, se entiende que los servicios de Psicología o unidades asistenciales estarían comprendidas en el apartado U70. Entendiéndose como Psicología Clínica la unidad asistencial en la que un psicólogo especialista en Psicología Clínica, dentro del campo de su titulación, es responsable de realizar diagnósticos, evaluaciones, y tratamientos de carácter psicológico de aquellos fenómenos psicológicos, conductuales y relacionales que inciden en la salud de los seres humanos.

Hay que reseñar que el apartado anterior, U69, define la oferta asistencial de la Psiquiatría como unidad asistencial en la que un medico especialista en Psiquiatría es responsable de realizar el estudio, diagnostico y tratamiento de los trastornos mentales y del comportamiento.

La paradoja de todo esto es que, a pesar de su incidencia directa en un colectivo numeroso, estas leyes todavía hoy son desconocidas por la mayoría . Una primera razón la encontraremos, sin duda, en un cierto letargo del colectivo psi, pero también conviene señalar que han sido normativas, especialmente estas dos ultimas, poco consensuadas y poco participativas en su elaboración. Baste decir que ni los Colegios Oficiales de Psicólogos ni la propia Comisión Nacional de la Especialidad han sido escuchadas. Ese es ya un elemento que debería hacernos reflexionar acerca de la naturaleza e intenciones de estas normas

¿POR QUÉ AHORA?

La siguiente pregunta que nos surge es ¿por qué ahora?. Para responderla debemos tomar una distancia respecto al foco mismo de la ley para captar lo que son las líneas de fuerza donde aparece la voluntad del legislador y la orientación política que la guía. Una primera constatación es que leyes similares han sido ya promulgadas en otros países europeos (Francia, Italia) y occidentales (Canadá), también con un cierto oscurantismo en su elaboración y todas ellas han generado movimientos de resistencia por parte de los profesionales y las asociaciones científicas[3].

A partir de esta serie de medidas, cada una diferente y específica a su realidad local[4], podemos apuntar una tendencia más global: la de lo psi como un nuevo factor de la política. Si hasta ahora el sufrimiento psíquico correspondía básicamente al ámbito de lo privado y era cada sujeto que decidía como tratarlo (médicamente, espiritualmente, psicológicamente, en lo familiar) ahora asistimos a un aumento progresivo de la demanda de una atención psi, en parte favorecida por una mayor oferta de los propios psi (en todas sus variedades y con todos sus sucedáneos más o menos esotéricos algunos) y por un cierto agotamiento de la respuesta medicalizada y farmacológica. Esto hace que ese ámbito intimo deje paso a una mayor intervención de lo público, es el Estado quien toma a su cargo la salud mental de la población de manera generalizada (no sólo en lo referido a las patologías graves)[5].

UNA POLITICA DE LO PSI

¿Cuáles son entonces las premisas de esa política de lo psi?. Sin duda las que orientan hoy la praxis política: los derechos del ciudadano NIF (Número de Identificación Fiscal) como enunciado axiomático y el criterio de coste mínimo para el gasto público. Esas son, no por casualidad, las variables puestas en juego en el concepto dominante de calidad[6] como señala la definición que de ella hace la ISO: “la calidad es el grado en que las características de un determinado servicio cumplen los objetivos para los cuales fue creado”. Eso se traduce en dos consecuencias:

1. Una gestión orientada hacia el usuario bajo la premisa: “El cliente siempre tiene la razón”. El servicio se mide desde el punto de vista del que lo recibe, no del que lo presta. Este hecho que, por un lado tiene aspectos positivos en cuanto reconocimiento de derechos, en su equivalencia sujeto-usuario también tiene sus efectos perversos. En cualquier caso parece claro que ha modificado por completo la relación profesional-sujeto: desde las prevenciones frente a las denuncias, [7] hasta las exigencias de consentimiento informado, etc.

2. Una gestión regulada por el mercado bajo los criterios de eficacia y eficiencia (si la calidad es un grado, entonces es medible) concebidos en la ideología del management ,lo que supone presentar los cambios como exigencias adaptativas a la realidad contemporánea y no como opciones ideológicas. Los opositores a estas normativas son considerados –y así se los muestra públicamente en la estrategia comunicativa- como representantes de una vieja guardia obnubilada por los derechos adquiridos y refractaria a todo cambio[8]. Esto implica que los actores del sistema deban, cada uno, tomar posiciones: los profesionales (en lobbies y con intereses divergentes), las asociaciones de usuarios o de familiares de afectados, los proveedores (aseguradoras e industria farmacéutica) y también los tecnócratas encargados, en representación del Estado, de evaluar los resultados de esas prácticas[9] ya que la regulación del mercado exacerba la estandarización y evaluación permanente del acto psi. Si analizamos lo que está pasando ya en los países “más avanzados” en este proceso observamos[10] como se producen alianzas entre algunos de estos actores (p.e. entre algunos grupos de psiquiatras y las grandes aseguradoras médicas) que codifican y estandarizan las prácticas que convienen a sus intereses descartando aquellas otras que se adecuan menos. En nuestro país también vemos como algunos grupos de profesionales ejercen presiones importantes en la configuración de estas normativas y como también convergen sus intereses con los de otros sectores[11].

El análisis de estas tendencias globales debe orientarnos en la comprensión de las tendencias y procesos presentes en nuestra realidad local. Por eso el análisis que hagamos de las normas no puede basarse únicamente en sus enunciados, en las buenas intenciones que toda ley expone como motivos (derecho a la salud, garantías de los usuarios, regulación de la práctica, mejora de la calidad asistencial), intenciones que seguro todos compartimos. Los psi sabemos hasta que punto lo no dicho ordena y da significación a lo dicho. Debemos, pues, también hacer un cálculo de las consecuencias posibles. Este cálculo no es siempre fácil para nosotros ya que el ejercicio de la política nos incumbe como ciudadanos, amateurs, y eso puede hacernos desconocer que la política es también un oficio, con sus estrategias y sus lógicas no siempre visibles.

LA METÁFORA DEL ESCULTOR

Como ocurre con la creación de una escultura, el artista ya sabe al iniciar su trabajo cual será el resultado final, lo tiene en mente cuando se sitúa frente al bloque a esculpir. Procede, entonces, por sustracción de trozos, a veces grandes cuando no hay dudas, otras pequeños cuando conviene la precaución. Los que observan este proceso callan sin poder evaluarlo y cuando, finalmente, contemplen la obra final comprenderán, après-coup, las intenciones del creador. Claro que, entonces, ya no es posible la vuelta atrás y aquello que se sustrajo difícilmente volverá a incorporarse al bloque.

Les propongo que cada uno de vds. lea, a partir de esta metáfora, las diferentes normativas y decisiones políticas referidas al ámbito psi en nuestro país (creación de la especialidad, LOPS y RD centros en 2003, regulación titulación europea en psicología 2004 y quizás reglamentación ejercicio de la Psicoterapia en unos meses).

Hay que señalar como en las normativas que nos afectan hay una estrategia minimalista: incluir los aspectos mínimos para después desarrollarlos en normativas de rango inferior (Decretos) o incluso en reglamentaciones administrativas que quedan al margen del debate público general y al alcance de las presiones de los lobbies particulares.

Añadir que si bien, como decía antes, la regulación de la psicoterapia queda todavía pendiente, ya existen los borradores de los textos legales. Una Comisión Nacional Mixta (Psiquiatras y Psicólogos Clínicos) ha elaborado un primer documento sobre ejercicio de la práctica psicoterapéutica. Para ello se ha basado en el artículo 25 de la LOPS que define lo que llama “Áreas de Capacitación Específica” a las que sólo podrán acceder aquellos que previamente hayan obtenido el título de especialistas en Ciencias de la salud. El acceso a ese Diploma vendrá tras “la evaluación de la competencia profesional realizada por el Comité del Área de Capacitación Específica, el cual establecerá también los contenidos del programa de formación”.

El círculo se cierra, pues: primero hay que obtener el título de especialista en psicología clínica (o psiquiatría) para lo cual sólo se convocan 74 plazas al año en toda España y después, sólo esos elegidos, podrán optar al Diploma que les acredita para la práctica de la psicoterapia.

IDEAS, CONCLUSIONES, PERSPECTIVAS

La respuesta , por parte de los diferentes colectivos (profesionales y universidad) , a esta “epidemia” legislativa ha sido importante. El pasado 14 de febrero más de 300 psi (psicólogos, psicoanalistas, psiquiatras, psicoterapeutas) de diferentes lugares del estado español respondieron a la convocatoria del primer Foro Psi en nuestro país.

Promovido, a título individual, por un grupo de psicoanalistas miembros de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis del campo Freudiano (ELP) –contó con la presencia de nuestros colegas de París Jacques-Alain Miller y Luis Solano y Juan Carlos Indart de Buenos Aires. Convocó, junto a miembros de esta institución, a representantes colegiales, miembros de otros grupos analíticos y de diversas asociaciones psi, junto a profesionales interesados particularmente por los temas tratados.

Los colegios profesionales de psicólogos y las facultades de psicología (estudiantes y docentes) han organizado también manifestaciones y acciones de protesta en todo el Estado.

Lo que cada vez se hace más evidente es que las posiciones se van clarificando a medida que los intereses de unos y otros aparecen contrapuestos. Una primera posición la encontramos en los promotores de la Especialidad en Psicología Clínica, miembros algunos de ellos de la Comisión Nacional de esa especialidad y profesionales de prestigio y con amplia trayectoria en el ámbito. Para ellos la especialidad debe preservarse como conquista histórica de la psicología aún al precio de aparecer restrictiva, tanto en el número de psicólogos que acceden como en el control que la Comisión ejerce sobre todo el proceso (acreditación, formación, evaluación). La Comisión Nacional, formada por expertos designados por el Ministerio y representantes de algunas asociaciones y un representante del Colegio de Psicólogos sería, en su opinión, el órgano representantivo del colectivo psi y que asumiría la interlocución con la administración. La realidad es que el colectivo no parece, en estos momentos, sentirse representado por ese organismo, del que hace unos días dimitió el representante de los colegios profesionales.

Otros grupos, ligados a determinadas facultades y a algunos colegios profesionales han optado por una reivindicación que implica más flexibilidad en la acreditación y menos restricción en el acceso al ejercicio clínico. Hay que señalar algunas contradicciones en esta posición ya que la psicología no deja de ser una disciplina muy heterogénea en la que no todos sus practicantes (psicología industrial, social, escolar, organizacional,..) se reconocen como profesión sanitaria. Por otra parte muchas de estas facultades que ahora solicitan ser incluidas en las divisiones universitarias de Ciencias de la Salud (antes lo eran como Ciencias Sociales), como una táctica de carácter legal a fin de obtener el reconocimiento sanitario, hasta hace poco rechazaban esa posibilidad.

Por lo que hace a la formación también los diferentes grupos toman posición, teniendo presentes los planes europeos sobre la titulación surgidos de la Declaración de Bologna (1999) y la de Praga (2000). Parece que la tendencia que se afirma, en Europa, es la de organizar las nuevas titulaciones en dos fases (grado y postgrado)[12]. Por lo que se refiere al segundo, los Masters serán títulos oficiales con precios públicos y que podrán habilitar para el ejercicio de específicas funciones profesionales[13], si bien la acreditación seguirá en manos del Estado. La ANECA (Agencia Nacional de la Evaluación de la Calidad y la Acreditación) será la encargada de acreditar la oficialidad en las propuestas de Master de las universidades. La cuestión, para las universidades, se centra en la formación de postgrado y para ello plantean alianzas con los colegios profesionales que aportarían la vertiente de práctica clínica.[14]

Los cambios políticos recientes (victoria el 14 de Marzo del Partido Socialista) es previsible que introduzcan novedades en esta legislación a tenor de las promesas electorales[15]. De hecho con la reciente toma de posición de 26 facultades (mayoría) de psicología solicitando su inclusión en la división universitaria de Ciencias de la Salud, junto a la existencia del Colegio Profesional de Psicólogos, se cumplen las dos condiciones exigidas para considerar la psicología como profesión sanitaria y por tanto ser incluida en la LOPS.

Pero está claro que no se trata sólo de un asunto legal y/o corporativo. Hay además un tercer elemento en esta cuestión que es fundamental y se refiere a la posición ética que tomamos individualmente y colectivamente. Hoy asistimos a la generalización de medidas preventivas que, en nombre de la seguridad y la defensa de los ciudadanos, aparecen cada vez más como un recorte de las libertades y como instrumentos de segregación. Basta recordar las medidas tomadas por el gobierno de Blair sobre la prevención escolar de las drogodependencias o la exigencia, en Francia, de un volante psíquico elaborado por los maestros acerca de la salud mental de los escolares. También en nuestro país se han hecho propuestas de detección precoz –incluso de medicalización preventiva- de posibles esquizofrenias posteriores. No podemos permanecer ajenos a estos hechos ya que en la mayoría de los casos somos los propios psi los que damos –a veces involuntariamente- cobertura científica a estos experimentos de control social.

En esta coyuntura los psicoanalistas debemos también tomar posición en el debate e implementar una política psi que cree las condiciones, en el futuro próximo, del ejercicio de la clínica psicoanalítica, en las instituciones y en los gabinetes privados, así como de la formación de los futuros analistas y de la presencia del psicoanálisis en la ciudad.

Creo que para ello, debemos promover, una vía, conjuntamente con otras asociaciones y colegios profesionales que admitiendo la regulación como una exigencia de época lo haga bajo la forma de un consenso (posible Consejo Nacional Psi) y en un régimen de pluralidad de opciones. Diseñando estrategias - estatales pero también en el marco de nuestros vínculos europeos e internacionales (AMP – Campo Freudiano)- de reconocimiento de la formación impartida en toda España por el Instituto del Campo freudiano y sus Secciones Clínicas como una enseñanza que permite la formación rigurosa en la clínica y en la teoría. La Escuela seguiría dispensando, como tal, los títulos propios de la institución analítica.

Es preciso, pues, revisar las fórmulas existentes, tanto legales como organizativas , para que en esta nueva época se puedan establecer nuevas reglas de juego que opongan a la deriva autoritaria la libertad de elección del sujeto.

[1] LOPS (Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias), Exposición de motivos, parte I

[2] Conviene hacer la salvedad de la existencia de dispositivos específicos (drogodependencias, atención precoz) y de centros concertados en algunas comunidades autonómicas (p.e. Catalunya) que incluyen en sus equipos psicólogos clínicos.

[3] Ver José R.Ubieto (2004). “La regulació de l’ambit psi” en Full Informatiu num. 167. Marzo 2004. Barcelona:COPC [www.ObservatorioPsi.com]

[4] Cada realidad territorial tiene su real insoportable. Para unos (Canadá) se trata de los movimientos sociales que disputan el poder y de las aseguradoras que aspiran al beneficio. De allí que las normas apunten a un control de los consejos de administración de los organismos comunitarios, hasta ahora de izquierdas, y a una externalizacion masiva de la sanidad pública. Para otros (Francia) se trata de reducir los costos del Estado-providencia y de conseguir la hegemonía de un modelo pseudo científico. Por eso las medidas apuntan a desbancar el peso de la escucha como practica útil socialmente y de reforzar el rol del psiquiatra como controlador y distribuidor de cuidados. Para nosotros (España) donde el peso de la sanidad privada es todavía débil y el de la sanidad mental pública nunca fue muy revelante se trata de poner las bases de un futuro modelo consensuado entre lobbies de profesionales y proveedores futuros de esos cuidados. No es por casualidad que aseguradoras importantes como Sanitas o grandes empresas (Endesa, Iberdrola) lleven un tiempo echando el anzuelo en sectores socio-sanitarios crecientes (tercera edad).

[5] Este desplazamiento de la llamada Salud Mental a la actual Salud Pública no va sin una cierta elisión de lo subjetivo y del sufrimiento psíquico a favor de la noción, más orgánica, de trastorno.

[6] La OMS toma como definición de plan de calidad la llamada “Declaración de Barcelona” redactada en 1982: “aquel que estudia el beneficio del trabajo de los profesionales, disminuye los riesgos para los ciudadanos, mejora la eficiencia en el uso de los recursos y mejora la satisfacción”.

[7] que han supuesto p.e. que ciertas filmaciones de entrevistas hayan dejado de tener un uso técnico para convertirse en la salvaguarda frente a posibles denuncias.

[8] Las “renuncias” que el Estado hace respecto a sus responsabilidades en la cuestión pública deben considerarse, según los ideólogos neoliberales, no como un retroceso sino como un avance del espacio de la libertad y de la responsabilidad de los ciudadanos.

[9] Ver Informe del INSERM (Mº de Sanidad) en Francia sobre “La evaluación de las psicoterapias” http://www.inserm.fr/servcom/servcom.nsf/(Web+Startup+Page)?ReadForm&actualite

[10] Por ejemplo en Canadá es evidente la masiva externalizacion de las prestaciones sanitarias que son gestionadas por las mutuas privadas que monopolizan prácticamente el gasto público.

[11] Como señala Albino Navarro Izquierdo, médico y Director de Relaciones con las CCAA de Farmaindustria (“Cohesión Farmacéutica: una necesidad” en Ars Médica. Revista de Humanidades num. 2, 2003): “(...) las estructuras externas que pueden contribuir a cohesionar la situación actual serían las organizaciones profesionales, sindicales y empresariales, entre las que se encuentra Farmaindustria”.

[12] Todo hace pensar que primero llegará la unificación académica en el llamado espacio común europeo de la enseñanza superior y más tarde la convergencia en las normativas de acreditación profesional en las prácticas clínicas.

[13] Pich,J. (2003) Las facultades de psicología ante el reto de la convergencia europea. En INFOCOP nº 86 (Diciembre). Suplemento del Colegio Oficial de Psicólogos de España. [www.cop.es/infocop].

[14] Pich,J., cit. Pg.5. El actual real decreta (RD 1496/87) que regula los masters está pendiente de reforma.

[15] Consuelo Rumí Secretaria de Asuntos Sociales del PSOE y máxima responsable de salud en este partido, y José Martínez Olmos, asesor y coordinador del programa electoral de sanidad afirmaron "vamos a modificar la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias si gobernamos", manteniendo la línea de las enmiendas planteadas durante la tramitación de la Ley, que consideran reflejan las reivindicaciones que plantea el colectivo de la Psicología y no suponen un conflicto con otros profesionales sanitarios.