Alicia Arenas, nuestra colega de la AMP en Miami (EEUU), ha tenido la amabilidad de enviarnos rapidamente, vía Rosa María Calvet, la intervención que hizo en la Jornada de la ECF (París), en el que podemos ver muy bien cómo se ha establecido en Norteamerica la politica sanitaria, sobretodo en lo que concierne a lo psi y al psicoanálisis en particular, y que ahora intenta establecerse en Europa. (C.Cuñat)

Tengo mucho gusto en estar aquí presente. Quiero agradecer, en nombre de la NEL, al Directorio de L’Ecole de la Cause Freudienne por la invitación que nos ha extendido para tomar la palabra en esta verdaderamente excepcional jornada.

Me ha llamado la atención en lo que leo y escucho de lo que aquí sucede, la forma en que se va produciendo la transformación del problema, la forma en que poco a poco han ido cayendo los velos. Lo que parecía al principio una “equivocada pero bien intencionada” preocupación de los legisladores por proteger al publico a través de la regulación de las profesiones psi, se muestra ahora relacionado con otros asuntos: dominación por la psiquiatría, uniformidad de los tratamientos, psicoterapia codificada, implicación de una tercera parte que recibe información privada, etc.

Todo ello motivo suficiente para que la causa que los reúne no pueda pensarse como un asunto de los franceses sino como un grave problema global que toca intereses económicos de enorme importancia y que se viene presentando en los diferentes países, solo que con distinta temporalidad.

En algunos países de América del Sur los signos de esta situación comienzan a verse, representados también, por cierto, por legisladores que cuestionan el mundo psi tal como existe y proponen modificaciones. Estas preocupaciones vienen acompañadas del significante “salud mental”, referido a planes de salud privados, o públicos, que requieren un cumplimiento de requisitos de aquellos que han de ser considerados como “profesionales de la salud mental”.

En relación al norte del continente americano, pude escuchar ayer la intervención de la colega que vino de Canadá, quien trasmitió con detalle las regulaciones que ya están allí en funcionamiento y el lugar que se le otorga, o mas bien, que se le niega al psicoanálisis en Quebec. Puedo decir que su experiencia está en completa resonancia con lo que vivimos en los EEUU, donde las regulaciones están en marcha desde hace ya varios años y también sus consecuencias. Quisiera exponerles en forma resumida algunos antecedentes de esta situación, y también algunas de estas consecuencias.

Durante los últimos 18 años del siglo XX, se dieron en EEUU tres circunstancias que en un cierto momento se encuentran: por una parte, los gastos de salud publica de los estados venían siendo objeto de grandes debates por resultar de un gran peso presupuestario. Por otra, los inversores, siempre alertas, observaron pronto el gran negocio que podían significar los programas de salud pública en manos privadas. En tercer lugar, en el seno de la Asociación Psiquiátrica Americana, en las elecciones para su directiva, tiene lugar una derrota total por parte del ala de los psiquiatras psicoanalistas, quienes por mucho tiempo habían mantenido el poder político dentro de la Asociación. Las elecciones son ganadas por el ala neuro-biologicista de la Asociación. Esta victoria conlleva la decisión de nombrar un equipo estrella de esta ala de la psiquiatría para llevar adelante un proyecto que les ha permitido seguir en el poder hasta el presente: la creación del DSM.

Estas circunstancias y algunas otras hacen que estado, poder económico y discurso médico establezcan una alianza que tendrá enormes consecuencias de ahí en adelante en el concepto de salud mental. Se establecen nuevas legislaciones que animan la privatización de la salud, se inicia masivamente la privatización de hospitales y la creación de centros de salud privados, así como un sin numero de nuevos programas. El DSM se convierte en el diagnóstico oficial y la medicalización deja de tener barreras.

El negocio de la salud con todas sus ramificaciones es puesto en marcha, fuera de las manos del estado, y manejado con el objetivo lógico de cualquier negocio: producir ganancias.

Sólo que la salud mental no es un producto que pueda venderse directamente desde la fábrica, y, si bien el auge de la medicación pone esta afirmación cada vez mas en entredicho, lo cierto es que mientras las personas quieran hablarle a un psicoterapeuta no será posible eliminar a los psi. Es decir, que el negocio de la salud se ve obligado a incorporarlos de alguna forma a su discurso, por lo que se establecen procedimientos que lo transforman en “proveedor” de salud, y a aquel que lo va a ver, en “usuario” o “cliente”.

Instalar la práctica en relación a estos dos significantes hace posible la absorción del psi en el sistema corporativo de salud, el llamado Managed Health Care System (Sistema gerenciado para el cuidado de la salud), un sistema, con todas sus reglas de juego donde la palabra clave es “gerencia”.

Y una de las reglas evidentes es convertir todo lo que sucede en datos contabilizables, nada de teorías, el poder corporativo necesita uniformizar para facilitar el papeleo administrativo, para el cálculo de costos y beneficios. Y la diversidad de prácticas psi es desde ese punto de vista una enorme complicación porque, como contabilizar el delicado y complejo campo de experiencia de cada una de estas prácticas?. Como convertirlas en porcentajes?. A partir de qué decir que tal práctica cumple con los requisitos de control de calidad relativos al costo-beneficio?.

Entonces, la solución es hacerlo al revés, no se intenta adecuar los protocolos (formas, planillas) a la práctica, sino que se adecua la práctica al protocolo. Automáticamente, no mas psicoanálisis, no mas gestalt, no mas bioenergética, no mas psicodrama, etc., solo queda en pié aquello que es compatible con el DSM, la medición de la conducta. Los psiquiatras estarán a salvo en la medida en que se limiten a hacer diagnósticos y medicar , pero rápido, pues salen caros y su costo es calculado por minuto.

Y con esta serie de movimientos queda instalada la pesadilla:

• El caso clínico como experiencia única, no encasillable, fuente de creación de teoría, queda erradicado, lo que interesa es lo previsible.
  
  
• La labor del psicoterapeuta como tal pasa a ser una labor devaluada, no es responsable del diagnóstico pues quien los hace es el psiquiatra, y su práctica queda reducida al mínimo pues la verdadera tarea es tener al día los papeles del expediente ya que hay que privilegiar el cobro a la institución aseguradora, en las supervisiones, lo prioritario es el paperwork.
  
  
• Los derechos de la tercera parte (third party) a recibir los datos privados hace que estos pasen a la computadora y sean manejados por oficinistas, lo que plantea problemas complicados de confidencialidad.
  
  
• Los diagnósticos se utilizan con frecuencia en función de conseguir que el seguro otorgue mayor duración para el tratamiento, pues a mayor gravedad, más sesiones. Con lo que muchas veces quedan falseadas las historias clínicas, siendo evidentemente el problema menos grave las consecuencias que esto tiene en los resultados de las investigaciones que posteriormente utilizarán esos datos.
  
  
• Este aparato y sus consecuencias pone en marcha un aluvión de demandas jurídicas entre las distintas partes en conflicto. Usuarios contra proveedores, proveedores contra instituciones, instituciones contra aseguradoras, etc. etc.

Así las cosas, el estado se ve en la necesidad de recuperar algún control, y como?, pues por la vía de las regulaciones de la práctica. Estas licencias exigen cierto tipo de estudios universitarios especializados orientados por el significante “Salud Mental”, estudios creados ad hoc para atender las necesidades de estas licencias tal como se presentan en la práctica. La licencia se exige tanto para la práctica institucional como para la privada.

Como puede verse, una vez instalado este aparato, corporate, estado y universidad terminan necesariamente compartiendo un mismo discurso. Por eso, suponer que es posible importar solo una parte de esta estructura es una ilusión.

Antes de terminar, quisiera decirles que en este panorama surge una novedad, el estado de Nueva York acaba de crear una nueva licencia: la de psicoanalista, con regulaciones del estado. La legislación entrará en vigor en el 2005, y entretanto se decidirán cuales son los requisitos a exigir. No se sabe aún qué significa esto, pero seria ingenuo pensar de entrada que se intenta dar un lugar diferente al psicoanálisis. Hay que dar los pasos necesarios para que nuestros principios sean respetados.

La lucha que tiene lugar en Francia por conseguir que las instituciones psi se autorregulen nos concierne, como colegas solidarios, y también porque es un ejemplo muy estimulante para que otros, aunque lejos, se animen a tomar la palabra.

Muchas gracias.