INSERM : MALESTAR EN LA EVALUACION

París, 19 de marzo (ALP) — Recibimos de Guy Briole, profesor de psiquiatría, psicoanalista, el texto siguiente.

La lectura del informe INSERM sobre las psicoterapias deja una impresión de malestar: una suerte de repulsión.

El tratamiento de la información y las desviaciones

Este informe, verdadero plebiscito a favor de terapias cognitivo-comportamentalistas (TCC), evoca irresistiblemente el Instituto Serbsky. Es el Instituto Serbsky recreado para todos.

Este instituto psiquiátrico, de Moscú, se hizo tristemente célebre con el caso Grigorenko — figura política que se opuso a Stalin en relación con las masacres perpetradas en Crimea y que no fue enviado a prisión sino al Instituto Serbsky donde se le diagnosticó "un trastorno del desarrollo de la personalidad con la presencia de ideas reformistas "En los años 70, ese mismo Instituto se especializó en el tratamiento de los desvíos de los ciudadanos enfermos. La mayoría de los "disidentes" conocerán los tratamientos neurolépticos y cognitivistas que debían volverlos más aptos para la vida colectiva luego de una "reeducación de las actitudes". Con este enfoque cognitivo-socio-político, la oposición se vuelve una manifestación de la patología mental, una desviación en relación con la norma. Es lo que los comportamentalistas modernos llaman errores "en el tratamiento de la información". Las TCC permiten una corrección de este defecto enojoso. El instituto Serbsky pudo, en una época, empujar la práctica al extremo de lo intolerable. Un articulo reciente del Pravda muestra la "reorientación" de este mismo Instituto. Su director confirma ahí que el terrorista checheno Salman Raduyev no presentaba ningún signo de ‘desviación mental". Por el contrario, se notó que poseía un "fuerte potencial psicológico" Se agrega que todos los terroristas deben ser evaluados. En treinta años los "disidentes" se han vuelto "terroristas" cuyo comportamiento no puede reeducarse ­ los comportamentalistas son los expertos ­ y la ley debe aplicarse a ellos con todo rigor. Están aquí, desplegados en el campo social, las dos vertientes de una misma lógica comportamental cuando se la deja deslizar para ponerse al servicio de una política de la desviación. Es una lógica implacable.

Lo que nos propone el informe del INSERM tiene la apariencia de un enfoque médico científico beneficioso a la vez al paciente y a la economía de una sociedad cuyo eje es la rentabilidad y la seguridad. A pesar de esta vestimenta, es tanto más temible por su alcance normativo y totalitario.

El evaluador se auto evalúa

La lectura de los dos tomos escritos bajo la dirección del profesor Julien-Daniel Guelfi y editados por una firma farmacéutica sobre « La evaluación clínica estandarizada en psiquiatría » es instructiva. El profesor Jean Cottraux describe en él varias escalas de evaluación. Tienen en común el estar ": al alcance de todos " y de realización muy rápida, a menudo no más de cinco minutos. Nosotros consideramos dos: la primera muestra que podemos pensar que no estamos nunca tan bien servidos como por nosotros mismos y la segunda pone de relieve el carácter eminentemente peligroso de una actitud seudo científica.

En este libro, el profesor J. Cottraux, inventor de « La escala de evaluación de las fobias, ataques de pánico y ansiedad difusa", redacta él mismo el artículo sobre su propia invención. Escuchémoslo: " Esta escala fue puesta a punto por Jean Cottraux de manera de obtener un instrumento simple y de realización breve que se dirija a todos los tipos de ansiedades postuladas por los trabajos modernos." Sirve relativamente para la ansiedad, para evaluar las terapias comportamentales y las quimioterapias. El practicante de las TCC se inventa su escala de evaluación que le permite al mismo tiempo, hacer alianza con la industria farmacéutica! Había que pensar en ello: Jean Cottraux lo hizo !

« La escala de la desesperación" o Escala H" lleva bien su nombre. Veinte ítems acotados verdadero o falso dan una nota que va de cero a veinte. El resultado: "Cuanto más elevada es la nota, más grande es el pesimismo y más elevado el riesgo de suicidio," Es fuerte! Es un instrumento simple que se destina no solo a los psi sino especialmente, a los médicos clínicos, a los servicios de urgencia. La nota es baja: ouf! La nota es alta: haláguelo. Le ocurre al sujeto que recibe aliento: ahora tiene un mejor "score"! NO le queda sino poner su proyecto en ejecución. Es imparable! SE mide la peligrosidad de tales enfoques sin embargo sostienen a aquellos que quieren controlar a los otros.

"Tengo fe en el futuro" es uno de los ítems. Con el que prepara el informe INSERM debe introducirse un aspecto en la evaluación que hace artificialmente montar, muy alto, los scores. Efecto nocebo!

Con las TCC, todo puede reeducarse !

Partamos del resultado: todas las patologías ­ desde la insatisfacción hasta la esquizofrenia ­ son tratadas eficazmente por las TCC.

Las TCC están a la cabeza en todas partes, nada escapa a la normalización de los comportamientos, todo es reeducable. La puesta en orden de la masa desviada está al alcance de todos y al menor costo! La tentación disciplinaria de la psiquiatría encuentra aquí su instrumento predilecto.

Skinerianos, hipnotizadores, eriksonianos, reguladores de la señal de información, todos se ordenan siguiendo a Pavlov para hacer del sufrimiento psíquico un vasto campo experimental universal, para reordenar. Las TCC producen este resultado experimental de la docilidad a la domesticación, como en el Instituto Serbsky. Entonces TCC es Todos Como los Perros (Chiens) , siguiendo a Pavlov.

Las palabras claves de las TCC son: psicología experimental, posibilidad de reproducir la experiencia, subjetividad reducida a un artefacto, eficacia terapéutica, tomar en cuenta el costo de salud pública y el interés general.

En este enfoque, el ausente es el sujeto deseante enviado al "bienestar" por "el desarrollo intelectual y la introspección" Para esto, puede ­ fuera de la cuestión de salud pública ­ dirigirse al psicoanalista. El informe es explícito: "El peligro sería sustituirlos ­ (estos aspecto del bien estar) ­ por los tratamientos de los síntomas clínicos que afectan al individuo (Informe pág 4)"

En la psiquiatría, la psicología de hoy, nada puede ser dejado al azar del encuentro, del deseo, de la libertad del sujeto. Es necesario lo experimentalmente reproducible. Este informe al paciente viene completamente en oposición con el uno por uno de lo singular de cada uno, que hace que la parte de contingencia inherente a todo encuentro no permite hacer entrar a la práctica del psicoanálisis, de la psicoterapia, tampoco por otra parte en una evaluación del hecho reproducible. Nadie sabe ­ni el analista, ni el analizante- como se abrirá un análisis. Así , si uno de los criterios científicos de la evaluación es "lo experimentalmente reproducible y cuantificable" el psicoanálisis se exceptúa radicalmente de ello. NO es lógico descalificar al psicoanálisis desde un punto de vista -discutible por ora parte ­ científico, para evaluarlo con estos mismos criterios llamados científicos.

Lacan (El Seminario, « Les non dupes errent ») señaló este aspecto sorprendente: hay lo previsible en lo contingente, es un fenómeno de estructura, dice. Sin embargo, señalemos que lo previsible en lo contingente no es del mismo orden que lo experimentalmente reproducible.

Y esto cuanto más avanza el credo del experimentador: el doble ciego que vuelve imperativa la comparación con el placebo. Y bien, para evaluar a las psicoterapias, los autores del informe escriben esto: "El placebo debe ser creíble [Rapport, pag 5]. » Es una perla !

Credibilidad del placebo !

El placebo está en el centro de los esquemas cognitivos y comportamentales. Placebo sería casi la palabra esencial cuando sabemos que , Marie-Cardine y coll., « la superposición del efecto psicotrópico [agregamos nosotros: o psicoterapéuticos) al efecto placebo realiza la relación del condicionamiento garante. "

El terapeuta convertido en el evaluador es sorprendido por un aspecto del que va a extraer el mejor provecho. El aspecto es este: el único hecho de encontrar al paciente ­ no sería más que para completar las escalas de evaluación ­ tiene efectos psicoterapéuticos en el plano cognitivo". Por solo ver al terapeuta se produce un efecto placebo ­ comprendemos un efecto benéfico para el paciente- mientras que el principio activo, como la psicoterapia, puede llevar consigo un efecto nocebo ­ comprendemos los efectos indeseables para el paciente. En efecto, debemos recordar que los trabajos de Pavlov mostraron que los perros que recibían desde hacía tiempo inyecciones de morfina presentaban vómitos con solo ver al experimentador! El cognitivo comportamentalismo, le da asco hasta a los perros!

De este modo, considerando bien las cosas, se encuentra valorizado el efecto placebo. Cohortes de pacientes podrían encontrarse muy mejorados con una coterapia, lógicamente deducida del informe INSERM, y que comprendería: el encuentro con el "terapeuta experimentador" durante el cual las escalas de evaluación serán completadas.

La prescripción generalizada del micum panis (por primera vez preconizado por el doctor Théodore Tronchin que fue médico de Voltaire y del Duque de Orléans) que hoy, la industria farmacéutica se pondría a rentabilizar "condicionándolas" ­ es la misma palabra que vuelve pues se trata de la misma idea: condicionar.

"El placebo debe ser creíble", hemos leído. El placebo de la psicoterapia "debe tener características que lo hagan tan verosímil como una terapia verdadera" agregan los mismo redactores del informe.

La construcción misma de la frase tiene algo del lapsus freudiano ­ del familionario. Esto se encuentra en la palabra "verosímil" que da al placebo, como a la psicoterapia ejercida efectivamente la apariencia de lo verosímil: "tan verosímil como una terapia verdadera".

El doble ciego está en todas partes en este campo de experiencia que empuja muy lejos aquello por lo cual propuse reemplazar esta pareja doble/ciego, o sea por la pareja sordo/mudo donde es el que no escucha nada el que impone al otro que se calle.

Es también una de las razones que puede decidirnos a continuar a abrirlo y a continuar a abrirnos al mundo cultural, a las particularidades, a la vida con su cuota de sorpresas. Esta posición que es en la cual nos compromete el psicoanálisis es antinómica con la puesta en orden a la que apuntan las TCC.

Traducción: Silvia Baudini