FORUM DE TOULOUSE

París, 16 de marzo (ALP) — Recibimos el siguiente mensaje de Christiane Alberti, organizadora del Forum de los psi en Toulouse. El Forum de Toulouse recibió cerca de 400 participantes y fue, creo, un acontecimiento. El deseo estaba en la cita, en este lugar tan cargado de historia en Toulouse, la Bolsa de trabajo. Nos sorprendieron los políticos. Jean-Paul Malrieu, físico de renombre, director de investigación en la CNRS, me escribió al día siguiente del Forum : « efectivamente hay más sintonías entre vuestro combate y el nuestro, Lo que describieron las p0ersonas que intervinieron sobre estas terapias cognitivo-comportamentalistas me esclareció: es la misma operatividad, el mismo utilitarismo, la búsqueda de un efecto que no pasará por un conocimiento, que porta esta práctica y que amenaza, desde el exterior pero también desde el interior, a la práctica científica. Este sábado fue para mi una buena sorpresa! »

Son numerosos los participantes que me preguntan si están previstos Actos de este Forum porque desean difundirlos en su entorno. Dada la calidad de las intervenciones, un cuadernillo podría en efecto constituir un documento útil.

El Forum hizo uno de las noticias de la televisión de la noche en FR3.

DÉSHUMANIZACIÓN EN MARCHA EN LA SALUD

París, 16 de marzo (ALP) — Recibimos de Nantes el texto de una entrevista con un cuadro de salud, que quiso testimoniar acerca de la práctica de la evaluación en su servicio.

1 – LA EVALUACIÓN
Pedirla, desearla

El procedimiento de acreditación cuyo primer tiempo consiste en una auto-evaluación corresponde a mi nominación en el puesto de cuadro de salud en el servicio donde ejerzo hasta aún hoy.. Venía de una año de formación en la escuela de los cuadros. Mi memoria se refería justamente a la evaluación, y en particular sobre la formación de los profesionales.

Esta acreditación me pareció como una ocasión para saber como hacer en la práctica, y orientarme sobre lo que quedaba por hacer: los expertos visitadores darían recomendaciones.

Sin embargo, antes de que esta tarea comenzara, ya había puesto en marcha en mi servicio, sobre este mismo principio y guiado por la referencia concreta de las dificultades del servicio, una tarea evaluativa. Sin esperar y a iniciativa mía, sin pedido alguno o recomendación que se me haya formulado, adelanté pues las cosas. Propuse en mi servicio ocuparse de la higiene dada la inadecuación de los locales en este preciso punto. Con la enfermera higienista, realizamos una auditoria y recibimos para hacerla, la colaboración de todo el equipo. En el decurso, “correctivos” fueron puestos en marcha, y los resultados fueron muy positivos. Hoy me doy cuenta que, esta tarea daba cuenta del sentido común e implicaba al conjunto del personal, encontrando en ella cada uno su propio interés.

Después vinieron las primeras reuniones que concernían al procedimiento de acreditación. Reuniones sin entusiasmo que se referían a un número considerable de puntos a mejorar en nuestra institución. La uniformidad y la obsesionalidad eran los únicos argumentos que justificaban esta tarea.

Pese a algunas dudas, la seducción siempre funciona. Veo en esto un útil que permite trabajar, reflexionar, pensar, intelectualizar, en síntesis, salir del ronroneo de la actividad. Arrastro entonces a los demás detrás de mí y finalmente, este procedimiento de acreditación es recibido muy favorablemente.

2 - El DOSIER DE TRATAMIENTOS
Tildar, perder su tiempo

Después de la auto-evaluación y la visita de los expertos visitadores, estos últimos dan recomendaciones. Es el segundo tiempo de la evaluación, antes del control que será el tercero. Una de las recomendaciones se refiere al referencial “dossier del paciente”. Este padece desde siempre de estar mal llenado, sin que verdaderamente uno se haya detenido verdaderamente sobre este hecho. Desde hace ya algunos años, un modelo canadiense se retuvo: el de Virginia Anderson que hace una lista de las 14 necesidades fundamentales del paciente.

Muchas recomendaciones, se opta por la puesta en marcha de transmisiones muy circunscriptas y diagramas de tratamientos. Los ítems son pre-establecidos (por ejemplo, “coma solo”) y los responsables de los tratamientos tildan para cada paciente los ítems correspondientes. Después la enfermera debe firmar con sus iniciales en la primera página del dossier de tratamiento (hoja de obsesionalidad agregada a este dossier de tratamiento que comporta ya mucho). Esto obliga, además, al cuadro de salud a hacer poner las iniciales de cada nuevo miembro del personal en un registro. Todo esto lleva tiempo y no aporta de ninguna manera la visión global tan prometida del paciente. El personal se siente muy desvalorizado al ser reducido a “tildadores de casilleros”.

El hospital ha previsto en su proyecto institucional, formar los cuadros en las “transmisiones muy circunscriptas”. Algunos de entre ellos, como en un mal juego de roles, devinieron símiles “expertos visitadores”, que esperan la verdadera visita de la ANAES. La formación está asegurada por organismos exteriores privados. Esto tuvo como consecuencia la partida de cuadros, no remplazados.

3 – LA EVALUACIÓN DEL PERSONAL
Deshumanizar

Antes de la acreditación, la evaluación anual del personal se hacía según 5 criterios. Desde la acreditación, la dirección de los tratamientos de los enfermeros quiso “protocolizar” esto. Se ve como el poder es así dado cada vez más a la administración. Cada miembro del personal recibe una hoja según su categoría y un modelo de empleo para llenar esta hoja. Se trata de hecho de un cuaderno de decenas de páginas. Cada uno llena su hoja: casilleros a tildar. El cuadro de salud hace lo mismo por su parte, para cada miembro del personal de su servicio. Luego las hojas son comparadas, en ocasión de un encuentro entre el cuadro de salud y la persona evaluada: casillero por casillero.

Es de una gran rigidez. Los criterios retenidos hoy no ofrecen ninguna posibilidad al responsable de un tratamiento evaluado expresarse sobre su práctica y sobre las dificultades que pudiera encontrar. A lo que se apunta ante todo en esta evaluación, es a la rentabilidad y a la eficacia de la persona. La productividad prevalece sobre la dimensión humana. La desubjetivación va hasta hablar del número de legajo para evocar a un miembro del personal.

Establecí, por mi parte, otra hoja donde llenarla era facultativo, y que ofrecía a algunos un soporte para situarse en su práctica. Me negué igualmente a dejar una marca de la evaluación en el dossier de la persona como la norma indica.

Más allá de este ejemplo de la evaluación anual del personal, el recurso al “protocolo” y a los procedimientos, devino en el hospital un reflejo de todos los momentos. Estos protocolos son muy rápidamente obsoletos. Entonces hace falta volverlos a empezar sin cesar. Es un encierro burocrático. Es también la puesta de lado de toda dimensión de la relación y humana.

Un ejemplo. Desde hace treinta años, una ayudante terapéutica tiene dificultades para llegar a hora. Frente a un problema que ella no llega a resolver, me propone preocupada por ser ecuánime ceder días de recuperación. Luego, el puesto que ella ansiaba desde hace mucho tiempo se le presenta. La hora de llegada esta vez es imperativa. Ella lo obtiene comprometiéndose moralmente ante mí. Desde hace un año, ninguna llegada tarde ha sido constatada. Se verá que todo esto se desarrolló sin protocolo ni procedimiento, excepto el del intercambio verbal y del contrato moral.

4 – EL EVALUADOR VALORIZADO

Sin embargo, algunas personas están muy satisfechas de trabajar con grillas. Eso les da el sentimiento de que trabajan. Se sienten revalorizados. Las vuelven a pedir.

En medio de todo esto, en qué se transformó el paciente, él que es el objeto de todas las atenciones de los evaluadores en nombre de la calidad de los tratamientos que le son prodigados? Según mi opinión, jamás se han ocupado tan mal de él que hoy.

FORUM DE NANCY

París, 16 de marzo (ALP) — El jueves 4 de marzo, se realizó el Forum de Nancy, titulado « No a los lógicos del miedo». Una librería, « l’Autre Rive », fue elegida dado el lugar que la literatura ocupa en un mundo donde una pregunta vuelve sin cesar: para qué sirve esto? Dos horas de intercambios, de testimonios, de debates entre personas de diferentes horizontes y de variados campos profesionales (sector social, investigación, psicólogos, psiquiatras, psicoanalistas, artistas, enseñantes, formadores…) Se despejó una inquietud común y la preocupación de volverse a ver para referirse las “derivas legislativas” que se multiplican. Patrice Fabrizi recordó la pista lógica despejada por J.-A. Miller a partir de la enmienda Accoyer y del plan Cléry-Melin. Sylvaine Sidot y Norbert Hacquard, después de habernos recordado la historia de la enmiende Mattéi, han despejado algunas de las apuestas mayores. (Ver el informe siguiente.)

Este primer Forum llama a una continuación. Se han dado cita con otros que han comprometido un trabajo en esta perspectiva de elucidación de la generalización de las prácticas de evaluación. Un segundo Forum es encarado (la fecha será fijada ulteriormente).

Cita del grupo de trabajo extendido: lunes 29 de marzo a las 20 h 30, IRTS de Lorraine au Haut-du-Lièvre à Nancy. — Realizado por F. Labridy a partir de las contribuciones escritas de Vincent Barrois, Marie-Odile Caurel, Nicolas Comyn, Alix Meyer, Chantal Robinet y las intervenciones de la sala.

SOBRE LA INSTITUCIÓN DEL CONTROL PSÍQUICO

París, 16 de marzo (ALP) — Damos aquí dos textos redactados a partir de las intervenciones en el Forum de Nancy, de Sylvaine Sidot (1) y de Norbert Hacquard (2), así como el debate que siguió a continuación:

1 – Nuevas estrategias de la “Gobernación”

Hemos visto en el mes de octubre, en nombre de la seguridad pública, a un diputado estigmatizar la presencia de charlatanes en la práctica de las psicoterapias. A partir de allí, nos hemos dado cuenta que esto no era más que la punta de un iceberg, y que detrás había toda una política, apoyada en un número considerable de informes. Este no es un caso aislado, es la aplicación de una nueva estrategia de “gobierno”. Esta consiste en tomar apoyo en un derecho de los pacientes o en un pedido de los usuarios, especialmente el de las asociaciones de los familiares. Este derecho y este pedido son utilizados como argumentos de autoridad para justificar la puesta en marcha de informes de expertos sobre una cuestión precisa (cf. El informe del Inserm). Este dispositivo está hecho para enmascarar aquello de lo que de hecho se trata: una política de gran alcance, que extiende sus ramificaciones en diferentes instituciones, especialmente entre el ministerio de Salud y el de Educación nacional, que se insinúa por todas partes, haciendo desaparecer las fronteras público/privado.

Otra estrategia: poner lo mínimo en los textos de la ley: referirse para lo esencial en los decretos de aplicación; poner en juego los informes de expertos.

Vemos entonces como procede hoy la “Gobernación”. Ella prioriza la necesidad de responder a la preocupación de la seguridad y de la garantía de los ciudadanos por la ley, y por este sesgo introduce “prácticas de buena conducta” sometidas a la acreditación a través de una generalización de la evaluación. En lo que concierne al campo psi, podemos prever las siguientes consecuencias:
1 – la libertad de elección de los ciudadanos en cuanto a su psicoterapeuta será reducida;
2 – los practicantes se verán forzados a no proponer sino prácticas terapéuticas evaluables y reconocidas por los expertos. Dado que no es evaluable según estos procedimientos, el psicoanálisis es el primer objetivo.

Esta política de salud pública es sostenida por la Academia de medicina y por un cierto número de universitarios que cuentan que de este modo volverán a ganar el poder que habían perdido en el campo de la psiquiatría. La misma esta trabajando desde hace algunos años ya por los consejeros técnicos del ministerio de Salud.

2 - El « hablar hueco » y la imposición de una lengua burocrática

La puesta en vereda se ejercen por la transformación de los usos de la lengua.

Con el informe Inserm, se trata de cambiar la significación de la palabra “psicoterapia” a fin de introducirla en el campo de la salud pública. La consecuencia directa será volver ilegal toda “práctica psi” que no se presente bajo modalidades evaluables según los criterios utilizados por el informe del Inserm.

La reducción de la salud mental a la salud pública provoca la desaparición de la particularidad del psiquismo como irreductible al organismo. Permite producir en el lugar de la definición relacional de la psicoterapia, “espacio de libertad de palabras en un marco seguro que permite la confianza en un profesional que soportará sea cual fuera la palabra pronunciada”, una técnica de readaptación que propone “buenas conductas”.

Después de haber quitado el anclaje histórico y semántico al cual se referían la mayoría de los psicoterapeutas, la inscripción de una nueva significación es posible en el código de la salud publica. El prefijo “psi” cae, la terapia se dirige ahora a enfermos. Se comprende de este modo la justeza de la posición de J.-A. Miller al proponer hacer vivir este campo “psi”.

No se hablará más de locura, ni de psiquiatría, sino de problemas mentales y de sufrimiento mental. Un enurético deviene un enfermo mental. Todos los “mal-estares” de los vivientes-hablantes devienen problemas, y pueden entonces ser tratados por las TCC (técnicas cognitivo-comportamentalistas), con un cierto número de sesiones. No habrá más hospitales psiquiátricos, sino redes de establecimientos que van a mutualizar sus medios.

Estas redes están previstas en el plan “Hospital 2007”, que prevé ya servicios para los adolescentes “suicidas”, obsesivos, anoréxicos…Esta organización en red provoca sin hacer ruido la desaparición de las fronteras entre la función pública y la empresa privada, debiendo reorganizarse cada una con relación al financiamiento por la actividad.

Los organizadores psiquiatras tendrán bajo sus órdenes un panel de profesionales que serán así paramédicos. De igual modo los psicólogos. Deberán tener un diploma del Estado, diploma que bien podría ser el de una formación en las TCC propuesta en las Facultades de medicina. Este diploma los autoriza, si satisfacen a la preparación, a inscribirse en una lista de aptitud. Los psicólogos serán así la armada de reserva de la psiquiatría.

Si un paciente no quiere seguir estas técnicas, el informe Pier-Roland prevé de forzarlo a ello. De este modo se establece un control psíquico indirecto generalizado sobre todos los ciudadanos por la amenaza, el miedo y la sanción, así como un control de los oficios por reducción del espacio de libertad de su uso.

3 - Debate

A continuación hubo un debate, que permitió esclarecer ciertas reducciones para evitar oponer algunos “psi” a otros.

« Todos estamos en peligro », remarca una psiquiatra. Hay urgencia en precisar como cada uno es atrapado en su práctica profesional por el exceso de legislación y por la estandarización. Otra enuncia: « Cuando se quiere eliminar lo heterogéneo, es, socialmente el comienzo de todas las exclusiones; psíquicamente, es organizar la muerte, el despojo de lo que molesta: el deseo. »

«Es el libre ejercicio lo que está en peligro », subraya una tercera.

Los márgenes de maniobra disminuyen, incluso desaparecen. Lo que aparentemente es para los oficios de la salud, lo es igualmente en el marco educativo y en la función enseñante.

Lo mismo con la ANPE, como algunos pudieron testimoniar. En los balances de competencia, se niega la persona y “su preocupación” en provecho de las informaciones que se le arrancan. Los procedimientos utilizados (cuestionarios…) vuelven nulo lo íntimo del desasosiego y transforman en informaciones fijadas de enunciaciones que solo tendrían que ser efímeras.

En la enseñanza primaria, secundaria, agrícola, el recurso a las prácticas artísticas no es renovado, porque no es rentable con relación a los estudios. Una enseñante de arte plástica nos comunicó su preocupación: “Si se suprimen estos proyectos, los desvíos escolares van a profundizarse más, porque para algunos alumnos, hacer otra cosa que lo escolar, eso los salvaba, si eso no es más posible, la violencia puede aumentar”.

Ha sido hecha la lectura del articulo 11 del proyecto de ley de prevención de la delincuencia, que prevé que “cada uno de los profesionales que intervienen en beneficio de personas que presenten dificultades sociales, educativas o materiales, deberá advertir al intendente, responsable en nombre de la colectividad, y comunicar todas las informaciones y documentos necesarios en el cumplimiento de su misión”. Es explícitamente un llamado a la delación.

Traducción: María Inés Negri