«LA PRENSA EN EL INSERM», por Éric Laurent

París, 3 de marzo (ALP) — La conferencia de prensa, que presentó la experiencia colectiva del Inserm sobre las psicoterapias bajo el título "Psicoterapias; tres enfoques evaluados" se desarrolló el jueves 26 de febrero, de 11 a 13hs aproximadamente, en los locales del Inserm. Pude asistir a este acontecimiento e intervenir allí.

Fue abierto por el director general del Inserm, M. Christian Bréchot, que participó a pesar de sus obligaciones particularmente intensas actualmente. Esta conferencia fue para él la ocasión de sostener el trabajo realizado y responder a las críticas esencialmente negativas que tuvieron en la prensa la publicación del informe de síntesis.

Le Pr William Dab, director general de salud, intervino luego para defender vigorosamente la excelencia del trabajo que había esponsoreado. Señaló cuán extraña a la tradición francesa es este tipo de evaluaciones, lo que da cuenta de los pocos estudios nacionales tomados en cuenta. Es esta tradición la que se desea cambiar, considerando que los 13000 psiquiatras franceses no están a la altura de las exigencias de la modernidad, tal como en los países anglosajones se nos indican las vías.

Dieron luego la palabra a los representantes de las asociaciones de enfermos que se asociaron a la DGS para este trabajo. La representante de la Fnap-psi y el presidente del Unafam marcaron cuanto sus adherente, en tanto que usuarios esclarecidos, necesitabas psicoterapias, todas las psicoterapias.

Luego en la mesa de los oradores, M. Bruno Falissard, profesor en la facultad de medicina de París XI, departamento de salud pública, especialista en estadísticas médicas, expuso los principios metolodógicos retenidos. Mil artículos, esencialmente anglosajones, fueron despojados y evaluados desde el punto de vista de su metodología. Tres enfoques fueron retenidos en el medio de cientos. Los estudios retenidos son aquellos que constituían sus grupos de pacientes según las categorías del DSM y evaluaban la distribución de los pacientes entre el grupo donde se aplicaba la terapia testeada y el grupo de referencia. Los artículos consagrados a las TCC en la literatura sobre la evaluación están lejos de ser los más numerosos.

Más allá de estas lecturas, fueron también escuchados: MM. Daniel Widlöcher, David Servan-Schreiber, y Mme Ivy Blackburn.

Olivier Canceil, del centro hospitalario Sainte-Anne, expuso luego las conclusiones del estudio comparativo así conducido: superioridad, para todas las categorias clínicas del DSM, de las TCC. En la primera fila de los oyentes, en la sala, estaban presentes otros expertos que habían participado del informe: M. Jacques Miermont, CHS Paul Guiraud, para les terapias familiares, M. Jean Cottraux, CHS de Lyon, para las TCC y M. Jean-Michel Thurin, de la Federación francesa de psiquiatría, para las terapias psicodinámicas.

Se dio la palabra a la sala. Los medios representados eran sobretodo aquellos de la prensa especializada. La cadena de información de Canal Plus, filmaba.

Catherine Petitnicolas, del Figaro, fue la única de los grandes cotidianos nacionales en intervenir, puesto que los otros ya habían publicado sus análisis del informe. Preguntó si los representantes de los TCC no iban demasiado rápido a triunfar luego de tales apreciaciones.

William Dab, prudente, respondió que no era sino el primer estudio, que estructuraba los primeros resultados, pero no permitía concluir. Seguirían por supuesto otros.

Jacques Miermont señalaba que la ventaja de las TCC respondía a su preocupación por incluir la evaluación en el proceso mismo.

El presidente de una de las asociaciones de practicantes de las TCC señalaba que los resultados estaban internacionalmente confirmados

Serge Ginger, representante de las psicoterapias humanistas no tomadas en los acercamientos testeados, recordaba que según estudios suizos, franceses y alemanes, la mitad de las personas en psicoterapia lo están en el seno de terapias humanistas, precisamente. Jean Cottraux respondía que había evocado estas terapias en su libro y que haría falta seguramente incluirlas en otros estudios.

Agnès Aflalo preguntó que constituía la noción de psicoterapia, que les permitía comparar cosas tan poco comparables

Pude intervenir señalando el sesgo metodológico no criticado del estudio. Las TCC son en efectoindisociables de una evaluación. Consisten incluso en una evaluación constante, auto evaluación del paciente mismo y verificación de esta medida. No es extraño entonces que encontremos en el sombrero del estudio de las medidas, el conejo de la constante evaluación. Que los resultados estén confirmados internacionalmente pone el acento en uno de los aspectos en los cuales insistían los presentadores: este tipo de estudio es esencialmente internacional, muy extraño a la tradición francesa. Quizá sea necesario interrogarse sobre este punto y no contentarse con afirmar que los psiquiatras franceses no están a la altura de sus tareas. Tiene también buenas razones para resistir a estas fascinaciones anglosajonas.

Sentimos que para los autores del informe, las terapias inspiradas por el psicoanálisis no pueden encontrar gracia a sus ojos. Es un sistemas del tipo: cara, yo gano, seca, tu pierdes. El enfoque llamado psicodinámico está primeramente reducido a una lista de seis psicoterapias breves 'muy poco utilizadas en Francia", como lo señala en informe; psicoterapia focal, psicoterapia breve por provocación de ansiedad, psicoterapia en tiempo limitado, psicoterapia de Davanloo, psicoterapia adaptativa breve, técnica de investigación breve de Gillieron. Una vez segmentado y así recortado, podemos considerar pertinente un estudio donde los tratamientos son realizados por personas sin calificación formal en la psicoterapia (1)

El protocolo de evaluación está construido para dar los resultados que se esperan. El hacho de que el enfoque psicoanalítico no atribuya la misma importancia que las TCC a la desaparición de los síntomas es descartado. El único criterio de eficacia mantenido es el síntoma, definido según el DSM. No encontramos más que en la conclusión de este informa la precaución oratoria según la cual "el lector debe recordar que si se tuvo en cuenta la mejoría de los síndromes clínicos como criterio para juzgar la eficacia de las terapias, otros criterios alternativos de eficacia no fueron evaluados (2)."

Desde el momento que los resultados "meta análisis" elegidos no permiten anunciar la eficacia superior de las TCC, encontramos fórmulas del tipo "las debilidades metodológicas de estos estudios impiden en el momento actual, determinar con la misma certeza las diferencias entre las diferentes formas de psicoterapia". Cuando, por casualidad, la composición de los grupos de pacientes constituidos no está reducido a la definición de síntomas blanco (ansiedad, depresión, anorexia, bulimia), sino que toma en cuanta "trastornos de la personalidad", "primarias en relación a la aparición de otros trastornos como la depresión 93)", las cifras pueden reflejares particularmente favorables a los tratamientos de inspiración psicoanalítica. Entonces los resultados son atacados, pues "los trastornos de la personalidad recubren de hecho varios tipos de pacientes a priori muy diferentes (...) Los problemas de estos pacientes son múltiples y susceptibles de variar en el tiempo. La evaluación se refiere a los aspectos diferentes (reducción del número de tentativas de suicidio, y comportamientos de autodestrucción, calidad de las relaciones de objeto...) y que pueden incluso parecer contradictorios. Se trata por otra parte de patologías a menudo de largo plazo cuyos resultados pueden ser difíciles de interpretar porque los acontecimientos, porque otras terapias(..) o simplemente la edad han intervenido (4)"

El informe se lamenta por lo tanto de la falta de estudios a largo plazo de la eficacia de la perspectiva psicoanalítica, y cuando lo hay, las deja de lado por que son muy largas. Se tolera una única modalidad del tiempo.

Cuando existe un estudio retrospectivo sobre 736 casos "que ponen en evidencia" que el 62% de los niños tratados con un tratamiento psicoanalítico mejoraron sintomáticamente para síntomas diversificados, el informe pone inmediatamente en guardia "Siendo el psicoanálisis un tratamiento que se extiende varios años y necesita un investimiento mayor para el joven paciente y su familia, es importante definir las condiciones clínicas y ambientales que permiten plantear indicaciones adecuadas a la aplicación de un psicoanálisis."

Brevemente, nada puede abogar por el psicoanálisis a los ojos de los autores del informe.

Los representantes de las asociaciones de usuarios y lo usuarios mismos, presentes en la sala, señalaron que ellos no deseaban enfrentamiento entre los sostenedores de distintos enfoques, pues el que sufre necesita de todos los recursos. Además, los resultados obtenidos en las afecciones graves no permiten, cualquiera sea, ningún triunfalismo. Ya sea en enfoque biológico puro o asociado a una psicoterapia, el cuidado alivia pero la enfermedad continúa siendo terrible.

M. Cottraux intervino para sostener los estudios franceses sobre la medición de la eficacia de las TCC, y alentó a los representantes de la corriente psicodinámica para hacer tales mediciones.

Nuestras intervenciones, siendo los únicos en sostener el enfoque psicoanalítico en esta presentación, permitieron al final de la presentación al experto Jean-Michel Thurin señalar su distancia entre los sesgos metodológicos del estudio, aunque él hubiera tenido hasta allí un deber de reserva.

Catherine Petitnicolas pudo retomar su artículo del Figaro, las reservas emitidas entonces: "La dirección de esta cuestión de expertos, inicialmente bastante abierta, se acercó progresivamente a una orientación basado en la "Evidence Based Medicine" (EBM), la medicina sobre las pruebas, llevada al extremo. Sin embargo, esta última no está adaptada al objeto estudiado por múltiples razones, la más evidente es que una psicoterapia no es una molécula química prescrita a un paciente...Querer extraer ventaja de un efecto de engaño metodológico, para asentar la idea de la superioridad de las terapias cognitivo-comportamentales en el tratamiento de los trastornos mentales más usuales o tiene por lo tanto ninguna legitimidad (5)

El director de Salud y el director general del Inserm concluyeron entonces con palabras de prudencia señalando la calidad de los debates.

(1) Informe p. 18.
(2) Informe, p. 34.
(3) Informe p. 18.
(4) Informe, p. 18.
(5) Petitnicolas, C., « L’efficacité des psychothérapies passée au crible », Le Figaro, 27 février 2004.

EL LLAMADO DE TOULOUSE

París, 3 de marzo (ALP) — El 13 de marzo, de 14 h 30 a 18 h 30 « non-stop », en la Bourse du travail de Toulouse. Entrada libre. Costo : 5 €.

Contacto : Christiane Alberti, 05 61 14 69 80, 06 82 00 99 40, alberti@magic.fr

Todo comenzó con la enmienda Accoyer votada discretamente por unanimidad, pro 14 diputados, luego la adopción en el Senado de la enmienda Mattéi, que apunta a reglamentar el ejercicio de las psicoterapias. Pretendiendo "asegurar" al público, por este hecho se ha creado un nuevo miedo. No, los psi, no amenazar a la salud pública! La ganaría prometida por estos textos se revela nula, incluso mentirosa. Apunta a negar la especificidad del campo psi y la autoregulación efectiva que prevalece en él desde hace tiempo: organizaciones y asociaciones de practicantes se hacen garantes de la calidad de la formación clínica y de la ética profesional de sus miembros. La interferencia autoritaria del estado en la esfera que no puede ser más íntima y confidencial, de la relación entre un paciente y su terapeuta, no tiene precedentes en Francia !

Una Coordinacion psi, dinámica y movilizada, se levantó contra estas reglamentaciones liberticidas movilizando a todos los practicantes (psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, psicoanalistas, universitarios,...) deseosos de defender el derecho de la persona sufriente a elegir a su psi y el deber de los psi de hacerse garantes frente al público de su práctica.

Seis Forums de los psi se realizaron en París, entre el 15 de noviembre de 2003 y el 7 de febrero de 2004. Su trabajo reveló que detrás de la buena intención del legislados, se esconde un plan de conjunto administrativo relativo a la reorganización del la oferta de cuidados en salud mental (Plan Cléry-Melin), que apunta a hacer entrar a todas las prácticas de palabra y de escucha en procedimientos de estandarización burocráticos, perfectamente extraños a lo que demanda el que sufre: se acogido en lo más íntimo, lo más singular, o sea a lo que resiste fundamentalmente a la normalización.

La definición de las "buenas prácticas" tiende en definitiva a medicalizar el campo psi con una nomenclatura ordenada por el único imperativo de la evaluación cuantitativa. Más allá, participa de una reglamentación del capo de la salud mental subordinando la dimensión clínica a imperativos de gestión (falta de psiquiatras, disminución de las camas de hospital, con consecuencias manifiestas en las urgencias psiquiátricas). Es el lenguaje del management que toma el relevo. Además, esta ideología estrictamente contable se redobla con una voluntad de hacer participar a los terapeutas, vía la evaluación, de un sistema de control social.

Esta lógica se extiende, infiltrando todos los dominios de la sociedad atentando contra las libertades individuales, la responsabilidad de los profesionales, la creación, el ejercicio del pensamiento. Intelectuales, universitarios, investigadores, artista, profesores, respondieron al llamado de los psi, decididos a defender une elección de sociedad.

Nuestro llamado se dirige por lo tanto a todos los ciudadanos concernidos. Los invitamos a venir a informarse y debatir en el curso del Forum de los psi que se realizará en Toulouse.

EL LLAMADO DE AUBERVILLIERS

París, 3 de marzo (ALP) — Sábado 13 de marzo, de 14 h 30 a 18 h 30, recepción a partir de las 14 h, en L’espace rencontres, 10, rue Crève cœur, 93300 Aubervilliers. Costo : 5 €

Contacto : Françoise Zweifel, 01 45 88 16 84 ; fzweifel@wanadoo.fr

Intervenciones :

Agnès Aflalo, psicoanalista: a propósito de la evaluación

Pierre Sidon : para la Comunidad de Acción y de Investigación en Psiquiatría , contra la Evaluación

Beatriz Vindret, presidente de la asociación « Los psicólogos freudianos »

Maître Pierre Mairat, abogada, presidente delegado del MRAP : a propósito de la movilización contra la ley Perben II

Un periodista de los Inrocks, iniciador del llamado contra la guerra a la inteligencia

Jack Ralite, senador, alcaide de Aubervilliers (a confirmar)

Esto comienza con una enmienda votada por unanimidad de los presentes, ocho diputados. Esto se agravó por el voto en el Senado de la enmienda Giraud-Mattéi.

Todo esto debió aparecer a los ojos de nuestros representantes como una solución feliz al vacío jurídico debidamente constatado: las psicoterapias serían peligrosas, entonces hay que reservarlas a los médicos y psicólogos. El trabajo de los seis Forums de la coordinación psi mostró que el ataque en regla del psicoanálisis se completaba con un plan de conjunto: redefinición y reorganización del campo de la salud mental, afín de hacer allí entrar a todas las terapias por la palabra y así sujetarlas al poder médico universitario.

La respuesta de J.-A. Miller a esta empresa aseguradora y neo higienista fue constatar que un campo psi existe. Pra hacerlo consistir, pedimos la creación de una instancia de regulación distribuida en cuatro colegios distintos, psiquiatras, psicólogos, psicoterapeutas, psicoanalistas. Reconozcámonos psi, con este nombre que emplean aquellos que hacen el camino de confiar lo más intimo de sí mismos, aquellos que sufren de su cuerpo de su pensamiento (cf. J. Lacan, «Télévision», Autres écrits). Tal es nuestro mundo: se prefieren las respuesta más rápidas a las preguntas, respuestas técnicas inventadas para hacer callar al síntoma lo más rápido posible, para hacer silencio sobre las dolorosas modalidades de la convivencia en nuestra época. Aquí la ley se pone al servicio de lo arbitrario.

El tratamiento objetivo de los problemas por el instrumento de la evaluación es una formidable tentación, la de volvernos "amos y señores", no solo de la naturaleza como lo preveía Descartes, sino también de nosotros mismos, borrando de un plumazo en un casillero los problemas de la existencia. Sin embargo, el precio a pagar tiene muchas consecuencias en el plano de la cultura, de la investigación de la invención, de la inteligencia, en resumen , se trata de la expresión de nuestras libertades fundamentales amputadas siempre en el nombre de una prevención de seguridad.

Es por esto que la Coordinación de los psi propone en Île de France, lo mismo que en numerosas ciudades de Francia y de Europa un forum, lugar de debate para defender una elección de sociedad, una elección por las libertades. este llamado se dirige por lo tanto a todos los ciudadanos.

Traducción: Silvia Baudini