MARIANNE SOBRE EL DIVÁN

París, a 27 de enero (ALP / 8 h 36) — Con el título « Marianne sul lettino », el periódico italiano La Stampa publica hoy una página sobre la revuelta de los psi en Francia, que comporta una entrevista de Cesare Martinetti con JAM y el célebre retrato de Lacan por David Levine.

PATRICE PELLOUX EN EL FORUM DE LOS PSI

París, a 27 de enero (ALP / 9 h 09) — ofrecemos el texto de la intervención de Patrice Pelloux pronunciada en el último Forum de los psi el 24 de enero. Texto no releído por el autor.

¡Es un gran honor poder encontrame entre vosotros! Para empezar, les ofrezco el apoyo del conjunto de los "urgentistas" de la Asociación de médicos de urgencias hospitalarias de Francia, que reúne al conjunto de los "urgentistas" del SAMU, del SMUR, de las urgencias de París y de los DOM TOM. Apoyo franco, masivo y sincero pues creo que ustedes a menudo se hacen cargo de muchos de esos enfermos que nosotros asistimos en las urgencias en periodos agudos. Aquí estamos, todos en el mismo barco.

No es para mi un honor ni motivo de medallas haber hecho lo que ocurrió este verano. Los gobernantes están tan cargados de sus certezas, sus consejeros técnicos son tan miedosos, que olvidan cómo el pueblo sufre. Probablemente, estamos ante el comienzo de una sociedad bárbara. A partir del momento en el que ustedes oyen explicar a los consejeros técnicos, tanto de Bercy como del Ministerio de Sanidad, que los que mueren debían morir, y bien, ahí, evidentemente, se llega a una cima, la cima del asco. Actualmente, estamos frente al dogma del dinero y detrás se esconde una nueva arma, venida de América del Norte, que se llama la evaluación. Es esto lo que tienen pegado a sus narices.

Contaba esta mañana la anécdota siguiente.

Como muchos, quise ir al país de los Indios. Al final de mis estudios de medicina, me fui a Montreal y a Quebec. Y como acababa de terminar mis estudios de medicina, fui a visitar los establecimientos de salud. En esa época, era al principio de los noventa, se hablaba mucho en Francia del vagabundismo, de la miseria, de la entreayuda. Allí era primavera, había sin embargo cuatro metros de nieve, y no se veía a gente errar, no se percibía demasiado desamparo. En los hospitales todo era normal, mientras que en nuestro país, los hospitales empezaban ya a embotellarse. El sistema se presentaba como ideal.

El año pasado, junto con el secretario de la Asociación, quisimos tomar contacto con la Asociación de médicos "urgentólogos" del Quebec. En el avión, explicaba a mi colega: "vas a ver, vas a encontrarte con un sistema fabuloso. No hay vagabundos, no hay pobres, los hospitales están bien dotados, a todo el mundo se le escucha, y se atiende a todas las categorías y de cualquier edad" A la llegada al aeropuerto de Montreal, en la sala de entrada ¿qué vimos?, un montón de gente sobre cartones. Entonces, evidentemente, me dijo "Me has contado estupideces". Hicimos una pequeña encuesta para darnos cuenta enseguida que cuatro años antes, cuando aparecieron los déficit de su sistema de cobertura social, acudieron a los grandes bancos americanos. Cada año iban a verles diciendo: " nos falta un poco de dinero, dénnoslo" Se les daba y se iban. Pero esta vez se les dijo: "bueno, ya no les vamos a dar más, antes va a hacer falta evaluar". Ahí ya la guillotina había caído, la guillotina de la Evidence-Based Medecine — como dicen algunos - la evidencia que va a joder a la medicina.

Sea como sea , se encontraron con la clausura del 20 al 30 % de sus camas, además de poner en paro entre el 20 y el 30 % de sus enfermeras, y casi el 10 % de los médicos. Balance de bolsa: cinco años después, cuando pasamos por el Hospital general judío de Montreal, el responsable estaba hundido. Estaban intentando crear una especie de comedor para pobres, porque ya no sabían qué hacer. Tenían 248 pacientes en las camillas que esperaban desde hace 48 horas camas de hospitalización, inclusive camas de reanimación.

Es para decirles que la evaluación se detiene ahí donde el interés económico comienza. Finalmente, es un útil extremadamente perverso para racionalizar lo más posible la atención y el acceso a la atención.

Un segundo ejemplo, es lo que ocurrió este verano.

De los Midi-Pirineos salieron una cierta cantidad de consejeros técnicos del Ministerio de Sanidad y crearon un observatorio regional de urgencias. Es un observatorio que tiene que observar. Entonces, mientras están los que trabajan, están los que observan, se trata de la medicina contemplativa. Mientras que hay uno que agarra su estetoscopio, hay tres otros que miran, que ponen la cruz, que hacen reuniones entre ellos para evaluar si aquel que trabaja ha auscultado bien.

A principios de agosto, no se veía llegar nada de su lado. Luego los muertos empezaron a amontonarse. Alertamos, y un diputado de la región de Toulouse, Gérard Bacque, telefoneó a la Agencia regional de Midi-Pirineos que mantiene el observatorio, diciendo: « Y bien, ¿qué ocurre? » — « Todo va bien, no hay ningún problema" Entonces, llama al director del CHU de Toulouse : « ¿y bien ? » — « Todo va bien. Lo que se dice por ahí, no somos nosotros, es en París. Nosotros somos el Sur, somos mejores que en París » En ese momento, telefonea a urgencias donde oye gritos de furia: « Esto va fatal, hay por todos lados, se mueren », etc.

Existía, sin embargo, ese instrumento que nos lo presentaban diciendo: « Es formidable, vamos a tener en permanencia una vigilancia de los datos estadísticos, vamos a poder ver lo que ocurre», pero pasaron de largo. No vieron lo que ocurría.

Tenemos aquí una interpelación verdaderamente importante sobre la subjetividad de la medicina. Finalmente, el sistema de sanidad consiste antes que nada en las relaciones entre personas, entre profesionales, entre seres humanos, aunque existan errancias, errores, enfrentamientos. Estoy de acuerdo con ustedes: la cólera es extremadamente benéfica, sobretodo en el mundo de la salud.

Lo que ha sido increíble es ver -estamos entre nosotros, esto no saldrá de aquí - la reacción del gabinete del Ministro de Sanidad. No se debe disparar contra las ambulancias, pero enfin. El Ministro estaba de vacaciones, eso ocurre. El domingo, cuando se dio la alerta y cuando nos dieron las cifras, que eran cada vez más espantosas, del numero de muertos - numero de muertos que no eran capaces de contar, aunque antesdeayer fueron capaces de contar el número de huelguistas en los hospitales, ¡han progresado! - cuando mostramos bien nuestro cabreo - así se dice en la televisión - el Presidente de la Asamblea Nacional telefoneó al gabinete del Ministro para decir: "¿Pero quien es ese loco que dice que todo el mundo se está muriendo?" y se le respondió: "No es nada, es uno de izquierdas". Esto es verídico, Jean-Louis Debré fue quien me lo contó.

Y se siente un cierto placer porque esto muestra que la evaluación tiene limites.

Los "chica para todo" que somos, en términos de medicina de urgencia, libramos combates que no son simples y son muy poco reconocidos. A menudo, junto con colegas que están en este anfiteatro y que reconozco por haber hecho guardias de noche con ellos, no es fácil de contener a una persona agitada, o de convencer al que no se quiere hospitalizar, o encargarse de 15 personas que han sido victimas de un robo, etc. Por ellos, por todos esos seres anónimos que no suelen tener la posibilidad de acercarse a los micrófonos, quiero decir que nuestro combate es justo. Es el combate de un pueblo en el que todo se quiere rentabilizar, inclusive la salud.

Evidentemente, decir que la salud no es una mercancía, queda un poco corto , pero nos equivocamos si pisoteamos la solidaridad de un pais. Hay que pensar en aquellos que durante la segunda guerra mundial, los militantes de la CGT, del partido comunista, esos gaulistas que decían: "Vamos a inventar un sistema de solidaridad, ese será la seguridad social". Mientras que reflexionaban en esto, el país estaba aterrorizado por el nazismo, y ahí estaban reflexionando sobre la Seguridad Social. Cuando tuvo lugar la Liberación, existía esta esperanza. Se dijeron: "vamos a construir una sociedad mejor, vamos a construir una solidaridad" En el 2004, ya sólo el sentido del dinero tiene la palabra y , entonces, hemos podido conocer la catástrofe humana más importante después de la segunda guerra mundial. Hemos visto morir a las personas que estaban más en la miseria, las que no podían pedir ayuda. Y dicen: "Finalmente, es normal, todo debe ser rentable, todo debe ser evaluado" Muchos de esos consejeros técnicos del señor Ministro de Sanidad sueñan con un mundo donde sólo existiría el dinero.

Es la cima de la barbarie y, finalmente, la nueva forma del fascismo. Por eso, vuestro combate es justo y hace falta que seamos todos solidarios. Gracias.

KLOTZ : « LA FALSA MONEDA »

París, a 27 de enero (ALP / 9 h 52) — Jean-Pierre Klotz, director de la ECF, nos comunica el texto que había compuesto para el coloquio ÉVALUATOR.

Accoyer nos ha despertado y se lo agradecemos, pero él no lo sabía. En cuanto a Giraud y Mattéi, nos reciben, nos admiten, nos privilegian, nos "senatorializan", a nosotros, los psicoanalistas. ¿Debemos maravillarnos de esta ganga y agradecer al Estado Providencia (de los psicoanalistas) new look el que, por fin, hayan hecho de nosotros unos Amos, diferentes de los viles psi proletarios? Estos, primeramente, deberán mostrar la patita blanca para ser valorada por todos los astros coronados de la universidad o de los (grupo de) contactos, reconocidos por y agradecidos a la Administración (con A mayúscula, como se dice del Otro entre nosotros. Ese que, después de Lacan, solo es un Otro que no existe). La solución que se nos propone, es la lista. Hagamos listas establecidas oficialmente, he aquí la protección contra las derivas y las inseguridades. Los enlistados, estampillados por sus títulos, serán universalmente y para siempre - viejo empeño francés, aplicable esta vez para las listas de los diplomados y de los reconocidos- puros y vírgenes.

Y, sin embargo, Jacques-Alain Miller acaba de decirlo en el nº 10 de La Guerra de los palotines, es más bien de perdida de virginidad (política) de lo que tendríamos que hablar a propósito de esta novedad para los psicoanalistas. Obsérvenles sopesados, estimados, respetados, elevados a la dignidad publica de equivalentes a los médicos y a los psicólogos, en suma, patentados. Sin duda, esto podrá tener la virtud de poder cortarles cualquier mala tentación, pero la patente , ¿es suficiente?Es verdad que las susodichas listas están hechas o de inscritos "de derecho", o de elegidos por su limpieza y sus características asubjetivas. Pero ¿de qué vale esa protección?

Uno de los colegas de la ECF, Pierre Ebtinger, señalaba recientemente, en un texto dirigido a su diputado, que los psi y los hombres políticos compartían la característica de tener que responder sobre el malestar en la civilización, uno a nivel de la comunidad, el otro a nivel del individuo, el uno con el aparato legislativo, el otro con su arte y su técnica, el uno por el bien de todos, el otro por el bien de uno solo. Y puesto que la cuestión del Bien esta en juego, se hace indispensable un punto de vista ético, el cual no es asunto de competencias. Además, añade con pertinencia, el hombre político y el psi tienen otro punto en común: son elegidos por aquellos que confían en ellos y no por su diploma. No se le exige a un candidato que esté diplomado en ciencias políticas, sino que sea elegido por sus electores.

¿Que garantía esperar de un diploma?Ya casi no existe enseñanza clínica, en estos tiempos de la unión entre el DSM y el TCC. La clínica que yo aprendí, antiguo interno de CHU, psiquiatra patentado, es en las Secciones clínicas donde me ha sido enseñada, y en la ECF, por un montón de gente que no eran forzosamente ni psiquiatras ni psicólogos.

Se sabe muy bien que la democracia de las listas es al menos de doble filo, sobre todo si esas listas están establecidas, y no solamente certificadas, por el poder publico. El psicoanálisis de nada sirve si sólo es una avatar del discurso del Amo. Las psicoterapias no pueden funcionar con un amo impuesto únicamente por la Autoridad publica.

En el momento en el que nos encontramos no nos queda más que denunciar la falsa moneda con la cual se intenta comprarnos una conducta. Más que nunca, debemos afirmar nuestra solidaridad interesada - no se trata para nada de conmiseración condescendiente, sino de comunidad de intereses en la causa de un campo común, lo que llamamos el campo psi, con nuestros colegas psicoterapeutas, psicólogos, psiquiatras, todos aquellos que no están dispuestos a celebrar las bodas entre el DSM y el TCC como si fueran el no va más de la modernidad feliz prometida a las masas.

LA SAGNA : « LA SEGURIDAD "SOCIAL" QUE NOS PREPARAN »

París, a 27 de enero (ALP / 10 h 55) — recibimos de Philippe La Sagna, psicoanalista, psiquiatra, antiguo presidente de la ECF, el texto siguiente que prolonga la reflexión de Carole Dewambrechies-La Sagna, en su entrevista aparecida ayer .

Liberation del 23 de enero presentaba en términos extremadamente dulces las conclusiones del informe del Alto Consejo sobre el futuro de los Seguros de enfermedad .

Resaltando la gran "amenaza" financiera , este informe propone hipótesis para una reforma del sistema :

- diversificar los modos de remuneración de los practicantes .

- diferenciar las prestaciones y orientar hacia las que están mejor organizadas y cuya eficacia terapéutica puede ser probada "científicamente".

- Evaluar los resultados.

- Dar al paciente la posibilidad de "sancionar los malos servicios" .

Estas perspectivas sólo son comprensibles a la luz del informe llamado "Chandelat", surgido de la Comisión de Cuentas de la Seguridad Social . Este informe retoma un cierto número de "propuestas" políticas, definidas anteriormente en Bruselas, que apuntan derivar hacia el mercado el sector "sanidad". Según los especialistas, este sector representa la mayor reserva de beneficios para los próximos 20 años en los países llamados desarrollados .

Concretamente, el informe propone un "co-pago" y una "co-regulación" de la atención por el AMO (SS actual) y el AMC (Mutualidades y Aseguradoras complementarias en general ) .

El informe precisa lo siguiente: la cada vez mayor responsabilidad de los asegurados necesita sin duda una eficacia reforzada por el control médico, en todas sus componentes (control , consejo, peritaje). El control médico es un instrumento determinante sobre el cuál las dos categorías de actores que se hacen cargo de los gastos de sanidad deben poder apoyarse.

Permitir una gestión de riesgo común y eficaz por la pareja AMO-AMC, supone volcarse en detalle sobre las condiciones en las cuales las AMC podrían tener acceso a ciertos datos salidos del CCAM, condiciones con las cuales podemos estar seguros que garantizan todas las seguridades necesarias .

Si antes los pacientes podían hacerse oír a través de las organizaciones representativas (sindicato, etc. ) o políticas, por medio de la representación nacional, actualmente, el paciente, convertido en consumidor de la atención, provisto de su "bolsa de atención", sólo podrá hacerse oír como cliente "libre" de las AMC. Cada AMC le propondrá una bolsa diferente, con una tarifa individualizada, tomando en cuenta su patología, su modo de vida, su riesgo, y las "ofertas" de atención, de médico, hasta de "coach" o de acompañamiento durante los periodos de huelga o de divorcio.

Algunas mutuas ya ofrecen una prestación en psicoterapia por algunos euros (15 euros) durante algunas semanas. Las empresas también pueden hacer beneficiar a sus empleados de una ayuda psi en caso de dificultades profesionales (Contrato "equilibrio" Axa ).

De esta manera, la AMC se convertirá en breve, en el verdadero "consumidor" de atención que se sustituirá al paciente, fijando las tarifas , las terapias reconocidas y , también, lo que forma parte del "más de atención" que constituyen los cuidados llamados cosméticos. Ya se pasa la atención dental y los aparatos ópticos a la AMC , ¿por qué no los psi?. La responsabilidad del afectado, tan querida por la derecha norteamericana, acusado de derrochador y de nomadismo, será transferido a las AMC, convertidas en responsables del interés estos "clientes" .

La diversificación de los actos médicos a través de sus tarifas múltiples, servirá también para crear un mercado de atención diversificado , en parte en manos de la AMC, proponiendo a cada uno una bolsa diferenciada según sus medios . El Estado subvencionará a la AMC por los más pobres, reducidos a su "necesidad" de salud, definida por la pareja AMO-AMC. Esta subvención ofrecida por el Estado hará feliz a las aseguradoras que a menudo son las financieras del Estado .

Las patologías antiguamente fijadas y definidas por la anatomopatología y la clínica, y después por el medicamento, muy pronto estarán concebidas como un producto, por el coste y el beneficio de cada una. Será posible crear nuevas patologías, susceptibles de representar una apuesta financiera para la industria del medicamento ( por ejemplo , "el trastorno ansioso generalizado", la hiperkinesia) y suprimir otras que sólo serán "malestares" o "incomodidades" a cargo de ciertas AMC particularmente favorables a su asegurado.

El revés de la medalla es la constitución de una bolsa reducida y dura de "prestaciones con virtudes científicas" para todos , que conciernen a la AMO, y definida por los expertos de las Agencias o del Inserm (que quiere ser subvencionado) . A la inversa, el conjunto de las terapéuticas más reconocidas ( porque para su gusto son muy largas ) por estos expertos autoproclamados y, sobre todo, cooptados, serán confiadas a las AMC que podrán "libremente" legislar por medio del dinero .

¿Qué pasa entonces con los servicios de atención orientados por el psicoanálisis? La extraterritorialidad que tanto satisface a los analistas, (a las listas y grupo de contacto), tarde o temprano se volverá contra el rol actual del psicoanálisis en la medicina y la psiquiatría , como ya ocurre en Bélgica, por ejemplo . El discurso pseudo liberal de Cléry-Melin sobre el tema "el psicoanálisis no es un cuidado", apunta también a los lugares donde se atiende con el psicoanálisis y apunta también a hacer ganar "partes" a las AMC, dejándoles las terapéuticas de la relación . Por lo mismo, las psicoterapias psicoanalíticas de los médicos o psicólogos serán enmarcadas por decreto y su modalidad fijada y repartida por la AMO-AMC, en particular en cuanto a la duración.

No es al Estado a quien le corresponde definir una reserva india para el psicoanálisis , sino que es a los psicoanalistas a quienes les corresponde fijar o no "fronteras" de su actividad . El objetivo secreto de los que quieren introducir la segregación entre los psi, es el de crear una multiplicidad de la oferta, permitiendo justificar la multiplicidad de las ofertas AMC y limitar las que tienen que ver con la AMO.

Detrás de la seguridad del consumidor se prepara la seguridad del mercado, autoalimentado por la inseguridad social y el sufrimiento , tipificado según se quiera como enfermedad o como sufrimiento "normal", que será definido por un acuerdo AMO-AMC. Cada uno dispondrá, entonces, de un espacio de seguridad calificada de atención o de "confort" a la medida de sus posibilidades . Para las aseguradoras, sólo existe un riesgo "social", en otros tiempos asegurado por el Estado, que va del paro a la enfermedad y al handicap y que se trata de fructificar sustituyéndose al Estado.

No se pasa a una menor participación del Estado sino a un nuevo Estado estratega que entra en el juego del mercado donde la frontera privado-público pierde su sentido. Los intercambios de roles entre el personal administrativo y los actores de los grupos privados de salud o de AMC , se convierten en permanentes y en el futuro serán cada vez más imposibles de distinguir . Igualmente, el rol cada vez más importante de los bancos en el ámbito de las AMC no asegura nada .

Los políticos pierden entonces la dirección del seguro médico, en provecho de las Agencias (Cf. Anaes), compuestas de manera arbitraria y que supuestamente, al final, deberán sustituir al ministerio y a la vieja Seguridad Social, para fijar las reglas de lo lícito, de lo ilícito y del mercado ... Al mismo tiempo que el Estado afirma su rol en la política de sanidad y de la prevención del riesgo, confía su administración a representantes de los intereses privados y de la aseguradoras (cf. Anaes) .

El dispositivo AMO-AMC supone el acceso de las mutuas y de las aseguradoras a los informes médicos individuales, utilizando la posibilidad que tiene el paciente de acceder a sus informes médicos. ¿Hay que recordar que la regla de oro de toda deontología, que se les exige a los peligrosos psi, es el secreto? . Si el paciente acepta comunicar el informe a su mutua , beneficiará quizás de una tarifa adaptada , pero también correrá el riesgo de que un día le excluyan por enfermedad grave y ¡tenga que conformarse con un mínimo definido por la AMO! ¡El Wall Street Journal, citado por el sitio web de la American Psychoanalytic Association, evocaba en el 2001 la venta en los Estados Unidos de estos informes de pacientes por las aseguradoras y las mutuas a los Laboratorios farmacéuticos, e incluso a empresas de marketing por teléfono , proponiendo servicios adaptados a la patología!

Traducción: Carmen Cuñat