El pasado 17 de marzo salió publicado en el BOJA el Decreto¹ de ordenación administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud (SAS).

Este Decreto se realiza 20 años después del primero, que tuvo lugar en el año 1988 en pleno proceso de la llamada reforma psiquiátrica en Andalucía y que se encargó entonces de definir la regulación, la composición y las funciones de los dispositivos de atención a la salud mental.

El Decreto actual está dividido en cinco capítulos que se ocupan respectivamente:

1. de las disposiciones generales;
2. de la atención primaria;
3. de la atención especializada;
4. del régimen del personal;
5. de la participación profesional.

La introducción del Decreto se ocupa de delimitar el marco legal que lo regula y lo orienta, (Constitución Española; Ley General de Sanidad; Ley de Salud de Andalucía; Ley de Ordenación de las profesiones Sanitarias; Estatuto de Autonomía para Andalucía).

La necesidad de la elaboración de este nuevo Decreto, se argumenta a partir de los datos epidemiológicos y clínicos disponibles a través de la experiencia acumulada en los años transcurridos desde el anterior Decreto y de la apreciación de la complejidad de algunos de los trastornos mentales atendidos por el Sistema Sanitario Público durante este periodo. Estos datos confirman la necesidad de que el enfoque de las intervenciones sea comunitario y sociosanitario; así como que la asistencia a las personas con trastornos mentales, se lleve a cabo a través de los llamados "procesos asistenciales", es decir, programas de actuación horizontales y diferenciados en los que participen distintos profesionales de la red sanitaria pública, y que permitan garantizar la continuidad de la atención sanitaria evitando su fragmentación. Esto implica el desarrollo de estrategias y actividades regladas de colaboración entre atención primaria y atención especializada; así como actividades de coordinación intersectorial con otras instituciones de carácter social.

En la introducción del Decreto se plantea también la aplicación en el ámbito del SAS, de "fórmulas innovadoras" en el marco de la gestión clínica, basándose en lo establecido en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.

Así pues el nuevo Decreto permite el marco reglamentario que contempla:

1. La orientación comunitaria.
2. La reordenación de las estructuras directivas y de apoyo a la gestión con los criterios que configuran la gestión clínica.

Es decir, se regula la ordenación de la atención a la Salud Mental y se contempla la creación de Unidades de Gestión Clínica en todas las áreas hospitalarias o áreas de gestión sanitaria del SAS.

El objeto del Decreto es ordenar la atención a la Salud Mental que se organiza funcionalmente en los niveles de atención primaria y atención especializada.

Dentro de los objetivos generales hay que añadir a los ya establecidos en el anterior Decreto del 88 (promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia y rehabilitación), el hincapié que se hace en garantizar la continuidad de la atención, de los cuidados y el apoyo a la integración social, mediante la gestión por procesos y la coordinación intersectorial.

Comparando los dos Decretos, el del 1988 y el del 2008 podemos constatar:

1. Lo que no ha variado:

   • La orientación comunitaria.
   • La implicación y la colaboración entre atención primaria y atención especializada en la atención a los problemas de salud mental.
   • La consideración de la Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) como "dispositivo básico de atención especializada a la salud mental", que continua siendo el primer nivel de atención especializada y el dispositivo con el que se coordinaran el resto de los dispositivos asistenciales de atención a la salud mental.

2. Lo que se ha perdido:

   • El nuevo Decreto no incluye como dispositivo de salud mental la Unidad de Docencia y Psicoterapia (UDP) que en el anterior Decreto se contemplaba como uno de los dispositivos de carácter experimental junto al Hospital de Día y la Comunidad Terapéutica.
   • La UDP, ubicada en Granada, ha sido un lugar de referencia a lo largo de estos 20 años sobre todo para los profesionales en formación posgraduada (PIR, MIR, Enfermería, Trabajo Social…) no solo en Andalucía. Ha garantizado un espacio de lectura crítica y de reflexión a propósito de la relación terapeuta paciente y con un carácter eminentemente clínico.
   • La no inclusión en el Decreto deja en el aire el destino de este dispositivo.

3. Lo que se incluye como nuevo:

   • Dentro de los objetivos generales se pone un especial acento en la continuidad de la atención sanitaria, en la continuidad de los cuidados de enfermería y en el apoyo a la integración y reinserción social de los enfermos mentales; lo que a su vez trae consigo el énfasis en la identificación de las necesidades de carácter social y la necesaria colaboración entre los distintos niveles de atención sanitaria y otras instituciones no sanitarias.
   • El lugar relevante que se le da a los cuidados de enfermería y a la figura de sus profesionales.
   • La inclusión como dispositivos asistenciales de pleno derecho, a los Hospitales de día de salud mental y a las Comunidades terapéuticas de salud mental.
   • La consideración de "trastorno mental grave", que incluye a aquellas personas que padecen de trastornos mentales complejos y que no se refieren sólo a los trastornos psicóticos.
   • La ampliación de las funciones de las Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMI-J), incluyendo las de hospitalización completa y/o parcial y no solo la atención ambulatoria.
   • La principal aportación del Decreto es la que se recoge en la Sección 2ª del Capítulo III, y es la referida a la consideración de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) definida como la estructura organizativa responsable de la atención especializada a la salud mental. Se establecen los objetivos, que no son otros que los ya recogidos en las disposiciones generales del Capítulo I, y también los criterios que la distinguen:
     • autonomía organizativa,
     • corresponsabilidad en la gestión de recursos,
     • buena práctica clínica,
     • cooperación intersectorial.

Se plantea que la UGC de salud mental se rige por un modelo de "práctica clínica integrado", orientado a la "obtención de resultados para la mejora de la eficacia, la efectividad y la eficiencia". Por lo que sus actuaciones incorporarán "el mejor conocimiento disponible" a través de las guías de procesos asistenciales y de guías de práctica clínica de "demostrada calidad científica".

Todo esto se concreta en el "Acuerdo de gestión clínica", que tendrá una vigencia de cuatro años y que es el documento en el que se fija el marco de gestión de cada una de las unidades asistenciales, y en el que se recogen los objetivos así como los métodos y los recursos para conseguirlos.

Con el Decreto se entra de lleno y se promueve la cuestión de la evaluación de las actuaciones y de los resultados; la adecuación de la formación de los profesionales a los "mapas de competencias" establecidos para cada categoría profesional; la limitación de la "variabilidad" de la práctica clínica a partir del uso de las guías clínicas y de los protocolos; el itinerario institucional a seguir por los pacientes (y también por los profesionales) delimitado por las guías de los procesos asistenciales; la participación y la evaluación de los profesionales en cuanto a la consecución de los objetivos de la UGC, consecución que será incentivada económicamente en función del nivel de cumplimiento de los mismos... en fin todo un despliegue de las llamadas "nuevas políticas de gestión", que implican registros y cuantificaciones permanentes, así como evaluaciones periódicas. Lo que apunta hacia un afán regulador y de control que no contempla ni le da un lugar a la "singularidad del deseo" de los sujetos implicados.

Teniendo en cuenta lo anterior se entiende mejor la exclusión como dispositivo de la red de Salud Mental de la Unidad de Docencia y Psicoterapia, un espacio de palabra, de lectura y de reflexión crítica sobre clínica; en absoluto regido por la tecnocracia y que siempre le ha dado un lugar al psicoanálisis, también al psicoanálisis de orientación lacaniana.

¹ DECRETO 77/2008