En primer lugar, plantear que la clínica psicoanalítica cuestiona la existencia de una entidad que se pueda denominar "la depresión". Sin embargo conviene interrogar este término puesto que está cada vez más presente en el lenguaje de la psiquiatría, la psicología, y en la queja de las personas que vienen a consultarnos. Invade el discurso común contemporáneo y los medios de comunicación.

Hace apenas dos semanas, un artículo en El País empezaba así: "Una de cada cinco mujeres y uno de cada diez hombres sufrirán una depresión a lo largo de su vida en España". El informe de la OMS sobre salud mental hace unos 4 años, pronosticaba que para el año 2020 la depresión se convertirá en la 2ª causa de incapacidad en el mundo tras las enfermedades isquémicas, mientras que en 1999 ocupaba el 5º lugar.

La promesa de las neurociencias es llegar a descubrir la causa bioquímica del pensamiento, los afectos, los sueños. Pero el método científico excluye por su propia lógica la subjetividad, del investigador y del objeto investigado. Este método, en las ciencias más puras, como por ejemplo la física ha dado resultados excelentes. Pero el problema aparece cuando el objeto investigado es un sujeto, es decir el ser humano en tanto es un ser afectado por el lenguaje que introduce una perturbación esencial en su cuerpo. En los animales, el programa del instinto orienta a cada especie respecto a lo que tiene que hacer para alcanzar el objeto que pueda satisfacerlo en relación a la supervivencia, el apareamiento, la alimentación.

La perturbación que introduce el lenguaje es que para la satisfacción de sus necesidades desde el nacimiento, el ser humano no tiene otro modo que utilizar la mediación del lenguaje y del Otro. El instinto así se transforma en pulsión que se manifiesta a partir de ciertas zonas corporales pero no tiene un objeto prefijado que pueda satisfacerla y solo puede encontrar ciertas vías a través del deseo y de los ideales.

Al programa del instinto el ser humano contrapone el programa de la civilización. Hay que remitirse al magnífico texto de Freud "El malestar en la civilización" para percibir hasta qué punto la renuncia pulsional individual que éste implica es causa de los mayores logros de la humanidad pero también de sus mayores malestares. También señala que el ser humano, ante el dolor que siempre implica existir en sociedad ha buscado, desde los primeros tiempos, mitigarlo por medio de diversas sustancias: hierbas medicinales, sustancias tóxicas, medicamentos.

Lo que caracteriza la posición del ser humano en la civilización es tener que definir su lugar en ella, la búsqueda de sentido, encontrar ideales para orientarse.

El problema es que, especialmente en los últimos 20 años, se ha tendido a generalizar cualquier malestar bajo el nombre de depresión. Este fenómeno es correlativo a las expectativas creadas a mediados de los 80 por las nuevas generaciones de antidepresivos que prometían curar la depresión. Veinte años después los resultados de los estudios son que solo entre el 30 y el 40% de los casos tratados con el antidepresivo adecuado, alcanza una remisión de los síntomas. A las que no remiten se las llama resistentes, pero se las sigue tratando con diversas combinaciones de fármacos. A las que remiten se recomienda seguirlas medicando para evitar recidivas. Puesto que la depresión suele ir acompañada de una carga de angustia importante, se añaden ansiolíticos, estabilizadores del humor, medicación para los trastornos del sueño.

Las paradojas de esta perspectiva exclusivamente biologista que prometía la curación de la depresión, son en primer lugar su fracaso, puesto que ahora se plantea su cronicidad. En segundo lugar que proponiendo esclarecer la clínica psiquiatrica más bien la ha confundido, englobando una gran variedad de malestares bajo esta denominación de depresión cuando, en definitiva, no es más que una forma de nombrar el campo de aplicación posible de los antidepresivos. La tercera paradoja es que excluyendo al sujeto de la experimentación farmacológica, éste reaparece en el interior mismo del experimento, bajo la forma del efecto placebo. Un pequeño ejemplo del estudio que proporciona un laboratorio sobre la eficacia de un fármaco antidepresivo: a la mitad de los pacientes se les administra el medicamento y a la otra mitad el placebo (es decir una sustancia inocua sin ningún efecto). Ni el experimentador ni el paciente saben lo que toma cada uno. A las 24 semanas, los porcentajes de abandono de la medicación a causa de los efectos secundarios fueron: el 8% de los que tomaban el antidepresivo y el 9% de los que tomaban el placebo. Y los porcentajes de remisión sintomática de los que tomaron el antidepresivo fue del 42% y de los que tomaron placebo fue de prácticamente el 30 %.

Con esta introducción sólo pretendo situar las grandes limitaciones de una propuesta terapéutica demasiado extendida hoy en día que sitúa la causa de la depresión y de la angustia en un problema de neurotransmisores que hay que regular con psicofármacos.

Frente a esa propuesta que excluye la articulación estructurada de cada caso, la particularidad y las condiciones de aparición de los síntomas, podemos proponer un buen uso de la medicación: su indicación en aquellos casos en que el impasse subjetivo es tal que bloquea toda posibilidad de tratarlo por la palabra. No para tapar o neutralizar los síntomas sino para producir un alivio del malestar que permita soportarlo para poder tratarlo.

El psicoanálisis es una terapéutica que pone en primer plano la función de la palabra y el lenguaje. Sobre los afectos conviene discriminar: aburrimiento, alegría, tristeza, mal humor, ira, apatía, entusiasmo, angustia, etc. De todos ellos, sin embargo, la angustia es el único afecto que no engaña porque toca el corazón del ser de aquel que la padece, es decir lo que le falta, aquello que constituye el motor del deseo pero que, a su vez, en los diversos avatares, encuentros y pérdidas de cada sujeto a lo largo de su vida, es lo que con mayor facilidad se desestabiliza.

Un buen punto de partida para orientarse es el trabajo de Freud "Duelo y melancolía" donde plantea con claridad que el proceso de duelo que se produce por la pérdida de un objeto es un trabajo destinado a simbolizar la pérdida de dicho objeto y operar una redistribución de la libido. Cuando el sujeto no logra realizar esa pérdida, es decir, la separación del objeto, sufre efectos depresivos. Es importante diferenciar por tanto el afecto de tristeza que acompaña a la pérdida y al trabajo del duelo, de la posición depresiva como tal que implica apatía, desinterés en el saber, renuncia al deseo.

La clínica psicoanalítica aborda el malestar del sujeto uno por uno. No se plantea estándares de normalidad estadística ni de curación. Pero que no se planteen estándares no quiere decir que no se planteen principios. Al contrario, incluye en el corazón mismo de la experiencia la dimensión de la ética en tanto el sujeto, afectado por su relación con el lenguaje, siempre se plantea lo que está bien y lo que está mal y esto orienta sus elecciones. Lo que le caracteriza es su capacidad para tomar posición, para elegir, y esas elecciones siempre tienen consecuencias.

El sujeto se queja de falta de perspectiva, apatía, incapacidad para disfrutar y para realizar las actividades que antes eran habituales, se queja de su mala suerte, del destino, del otro que le ha hecho mal. Pero lo que caracteriza a esta posición depresiva es una renuncia al deseo que es la principal barrera frente al goce. Cuando el deseo cae el sujeto se encuentra paralizado, como en una situación sin salida y entregado a ese malestar.

Dos viñetas clínicas para ilustrar este punto.

Un hombre de 32 años, consulta porque está deprimido y confuso a raíz de una decepción amorosa. No sabe por qué ella le ha dejado sin ninguna explicación. Pero lanza una hipótesis, quizá le considera poco para ella. Este poco valor era lo que repetidamente le decía su padre ante sus fracasos escolares. "nunca serás nada, eres un inútil, serás un fracasado". Él ha hecho un gran esfuerzo, agotador, para contrarrestar ese destino, pero lo cierto es que, sin quererlo, está camino de cumplirlo: por temor a fracasar renunció a ejercer la profesión que le gustaba y para mantenerse trabaja en tres lugares distintos muy mal pagado por no tener cualificación. Hace años que no se ve con su padre porque espera algún día poder presentarse ante él como un profesional de éxito y obtener su reconocimiento. El trabajo realizado le permitió salir de esa posición de víctima de un destino cuya causa situaba en el padre y retomar el hilo de un deseo propio en lo profesional.

Una mujer de 35 años, ha logrado por sí misma realizar unos estudios y alcanzar un lugar de prestigio en la empresa en la que trabaja. A partir de una reorganización, comienza a sufrir acoso laboral, pierde su lugar, su despacho y los medios necesarios para realizar su trabajo. De pronto, todo lo que había construido con tanto esfuerzo, se derrumba, siente que no hay salida, se encierra en casa y bebe hasta aturdirse. Piensa que nada tiene sentido, que ella no vale, que es una inútil. Reconoce en los auto reproches que se dirige, los reproches de la madre a quien se esforzaba en agradar pero todo era insuficiente. La interpretación apunta a reducir el exceso de sentido dado por el sujeto a ciertas palabras del otro que hicieron mal y a cuestionar ciertas identificaciones, por ejemplo al padre, alcohólico y violento que cuando había bebido le daba palizas que no recordaba al día siguiente. Tras explicar que a los 13 años le plantó cara y logró que no la tocara nunca más, concluye: "lo que no entiendo es por qué en el trabajo nunca hice nada para defenderme". A partir de esta pregunta empieza poco a poco a retomar la iniciativa de su vida.

El psicoanálisis es una práctica de la palabra que se guía por el síntoma en tanto está articulado al inconsciente y tejido con frases dichas al sujeto con las que fue construyendo su historia con un determinado sentido, exceso de sentido en ocasiones, también exceso de sinsentido en otras. Con esas palabras que el Otro le dirigía el sujeto construyó también sus ideales, cómo quería y como no quería ser. Ideales en ocasiones tiránicos en sus exigencias que determinan la posición del sujeto y su actitud ante la vida.

Se trata de ayudarle a salir de la inercia de esa queja sin fin que suele caracterizar a la actitud depresiva y a comprometerse a hablar de su implicación en eso de que se queja para recuperar la posibilidad de elección. Cuestionar ciertas identificaciones a las que el sujeto está fijado abre la pregunta de quién es y qué quiere. Situar en el saber lo que puede y también lo que no puede decirse, reconocer sus límites, puede permitir al sujeto encontrar su salida particular al impasse en que se encuentra respecto a su deseo.

^* Trabajo presentado en la III Jornada del CPCT-Barcelona: "Afectos: subjetividad y espacio urbano". Octubre 2007.